¿Qué es el linfedema? Es una acumulación de líquido de otras sustancias en los tejidos blandos.
Generalmente se acumula en las extremidades, pero puede hacerlo en cualquier otra parte del cuerpo.
¿Cómo se produce? Debido a un mal funcionamiento del sistema linfático.

– Se estima que entre 140 y 250 millones de personas en todo el mundo padecen
linfedema. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicados en
junio de 2023, se calcula que hay aproximadamente 25 millones de personas con
linfedema causada por filariasis linfática en países en desarrollo, más de 657 millones
de personas en 39 países siguen amenazadas por la filariasis linfática y requieren
tratamiento quimioprofiláctico para detener la propagación de esta infección
parasitaria. Sin embargo, en nuestro entorno el 90% de los linfedemas son
secundarios a tratamientos oncológicos –

Linfedema primario

El sistema linfático está formado por una extensa red de vasos que acompañan al sistema venoso. Entre sus numerosas funciones está la de eliminar el exceso de líquido extravasado en la microcirculación y las sustancias de desecho del metabolismo celular que no pueden ser reabsorbidas por el sistema venoso. Cuando este sistema no funciona correctamente, parte del líquido y sustancias (macromoléculas) se van
quedando depositadas en los tejidos. Sin un tratamiento adecuado el linfedema progresará aumentado su volumen y alterando la consistencia de los tejidos.

Podemos clasificar los linfedemas en primarios y secundarios.

• El linfedema primario puede ser congénito o hereditario. La persona que lo padece nace con
  pocos vasos o ganglios linfáticos y su sistema no funciona correctamente. Puede manifestarse
  en cualquier etapa de la vida. Se debe prestar especial a tención en las niñas sobre todo en la
  pubertad, ya que un edema en un pie se puede confundir con una patología traumatológica y
  retrasar el diagnóstico y el tratamiento.
• El linfedema secundario está provocado por factores externos como cirugías, radioterapia,
  infecciones o lesiones traumáticas, pero sobre todo como consecuencia a tratamientos
  oncológicos. Por este motivo el linfedema puede aparecer en cualquier parte del cuerpo.

Nos es más conocido el linfedema de brazo como consecuencia de los tratamientos del cáncer
de mama. Sin embargo no debemos olvidar que otras intervenciones para tratar procesos tumorales (el cáncer de próstata, de útero, ovarios, colón, melanoma…) también pueden causar linfedema en los miembros inferiores. Tampoco debemos olvidar los procesos oncológicos en cara y cuello, en los que el linfedema puede aparecer en esta región.

Linfedema en extremidad superior

Linfedema en extremidad inferior

En el linfedema secundario existen algunos factores de riesgo como: el número de ganglioslinfáticos extirpados en la cirugía, la radioterapia y algunos tipos de quimioterapia, la existencia de complicaciones postoperatorias (seromas, infecciones), sobrepeso y obesidad, falta de un
buen tono muscular…

Aunque el linfedema no tiene cura si tiene tratamiento. La pregunta es si se puede prevenir.

La prevención de la enfermedad al 100% no es posible, ya que alguno de los factores de riesgo
no podemos revertirlos. Sin embargo, hay otros en los que podemos trabajar de forma
precoz y que nos ayudarán en la prevención. Para ello estar en contacto con un fisioterapeuta
especializado en oncología y linfedema nos ayudará desde el primer momento de la cirugía.
Incluso antes, realizando prerehabilitación, podemos mantener un buen rango articular desde el primer
momento, cuidar de las retracciones cicatriciales y fasciales, ayudar a mantener el tono
muscular, realizar un seguimiento exhaustivo para controlar los volúmenes…

Por parte del paciente, conocer los primeros signos y síntomas es importante para que, si estos
aparecen, pueda acudir a su fisioterapeuta para que instaure un tratamiento si es necesario. Entre
estos síntomas destacamos: la pesadez del miembro, el aumento de volumen que aparece y
desaparece, marcas en la ropa o pérdida de los contornos óseos, entre otros. Es muy importante
el trabajo y la atención de los equipos pluri y multidisciplinares para el diagnóstico precoz y
evitar la progresión del linfedema.

Linfedema infantil

Si el linfedema aparece, el tratamiento de elección es la Terapia Física Descongestiva
Compleja (TFD o TDC). Esta terapia consistente en Drenaje Linfático Manual (DLM), vendajes o prendas de compresión-contención, ejercicio, cuidados de la piel y educación al paciente. No existe una sola técnica de DLM, por lo que la historia clínica y las pruebas diagnósticas serán primordiales para instaurar el mejor tratamiento. Este tiene una primera fase intensiva para disminuir y estabilizar el volumen del linfedema y otra de mantenimiento. En todas las fases la implicación del paciente en el tratamiento es primordial. Con los nuevos métodos de tratamiento se consiguen resultados mucho más rápidos que con otras técnicas de drenaje, mejorando la circulación linfática a corto y largo plazo (Método Godoy), pudiendo conseguir en muchos casos una reducción de hasta el 95% del volumen o revertir la patología (no curación de la misma).

Desde hace unos años se considera fundamental para el tratamiento y mantenimiento del linfedema realizar ejercicio de fuerza, progresivo y dirigido por fisioterapeutas especializados en ejercicio oncológico. Si bien, antes se prohibía coger peso, en la actualidad tener un buen tono muscular es fundamental para conseguir prevenir y mejorar el linfedema.

Con prevención podemos conseguir reducir el número de pacientes con linfedema.

Un buen tratamiento hará que los pacientes que padezcan esta patología crónica y su
entorno tengan una mejor calidad vida.

¡El día Mundial del linfedema para AEL es todos los días!

Paloma Domingo

Vicepresidenta AEL

La entrada 6 DE MARZO: DÍA MUNDIAL DEL LINFEDEMA se publicó primero en Asociación Española de Linfedema.

Comenzó con la ponencia de la Dra. Elena Vaquero sobre “Abordaje de Lipedema desde la Seguridad Social”. Destacó la situación actual y el diagnóstico tardío que se sigue haciendo. El 90% de las pacientes que llegan al médico rehabilitador lo hacen desde otros especialistas: vasculares, dermatólogos, endocrinos… y solo un 10% desde atención primaria. Recalcó que dentro de la historia clínica en la que hacen entrevista, exploración y pruebas complementarias como ecografía, cada vez se describen más enfermedades asociadas. Concluyó comentando que ha habido un progreso con respecto a hace 12 años, pero que se necesita investigación y estudios de alta calidad.

Beatriz Gete, nutricionista, habló sobre “Dieta específica para Lipedema” y dejó clara la respuesta a una pregunta muy habitual ¿existe dieta específica para el Lipedema? Y la respuesta fue: No. Ahondó en la necesidad de personalizar la dieta de cada paciente, individualizando y llevándole hacia una alimentación y hábitos de vida más saludables.

El Dr. Iván Ibáñez con su ponencia “Ejercicio físico y Lipedema” comentó que aunque no hay estudios concluyentes ni protocolos, se deben tener en cuenta los síntomas y, las comorbilidades asociadas como la obesidad, colesterol, medicaciones, dolor, hipermovilidad, hiperlaxitud…
La tendencia a ejercicios de fuerza es cada vez mayor antes de una cirugía porque se traduce en tolerancia y mejora en la recuperación.

Entre los ejercicios indicados para pacientes con Lipedema destacó:

• La natación: porque es menos lesiva, no hay impacto y la presión hidrostática es beneficiosa para el sistema linfático.
• El ejercicio de base aeróbica 4/5 días a la semana, por ejemplo marcha nórdica con prendas de compresión.
• Pilates y yoga: benefician a las articulaciones, ligamentos y a nivel psicológico.
• Caminar por la montaña con bastones y medias de compresión, así como caminar con una intensidad adecuada (media-alta).

Las recomendaciones dependerán de la condición física de cada paciente y su valoración será a través de los METs, metabolismo en reposo, es decir lo que quemamos en reposo cada persona.
Aconseja a las pacientes salir de la zona de confort, sin pasarnos para que no haya lesión y tener en cuenta siempre la alimentación. Finalizó con su compañero Alfonso Oliver, que está preparando una guía de ejercicio físico y Lipedema.

Raquel Úbeda, de clínica Constanza, habló sobre los beneficios generales del entrenamiento de pilates para el paciente de Lipedema con su ponencia “Ejercicio físico e inflamación crónica de bajo grado”. Explicó con detalle cómo en respuesta a la contracción muscular durante el ejercicio, las propias fibras musculares liberan mioquinas que tienen un efecto antiinflamatorio.
El efecto principal es el fortalecimiento de diferentes grupos musculares y el trabajo de fuerza no es una actividad lesiva. No cambia la grasa ni la composición corporal.
El pilates es un entrenamiento más y deberíamos combinarlo con ejercicio de fuerza y aeróbico.

Ángela Silva de Ortopedias Prim explicó los diferentes tejidos de las prendas de compresión; tejido circular y plano, toma de medidas, tipo de tricotado, características, elasticidad y adaptaciones. Habló también de las indicaciones de cada tipo de prenda según la paciente, la evolución, etc. La compresión es una herramienta muy importante en las pacientes con lipedema.

La Dra. Ángela Río habló sobre “El papel de la fisioterapia en el tratamiento conservador del lipedema”. El fisioterapeuta debe estar

 bien formado. A veces es el responsable de hacer el diagnóstico clínico en la consulta (con la historia clínica, la entrevista y la exploración física), informar y explicar a la paciente en qué consiste el lipedema, y hacer el tratamiento y mantenimiento más adecuados. Destacó que la evidencia científica dice que el tratamiento de elección es la Terapia Descongestiva Completa o TDC (Drenaje Linfático Manual, ejercicio, prendas de compresión y cuidados de la piel). Remarcó que es imprescindible saber si el lipedema es “lipedema puro”, alteración solo de la grasa, o si puede estar asociado a insuficiencia linfática o venosa, en cuyo caso la paciente también tiene edema asociado. En ese caso, si hay edema, los resultados con fisioterapia descongestiva serán de pérdida de volumen de las piernas, mejora del aspecto, dolor… Pero si no hay edema y la paciente tiene “lipedema puro” la TDC ayudará a disminuir el dolor y la pesadez pero no el volumen (porque será solo tejido adiposo) y esta información debe conocerla desde el primer momento la paciente. Comentó los beneficios adicionales de otras técnicas como el dispositivo RA Método Godoy, radiofrecuencia, Lymphatouch, Deep Oscillation, etc. Concluyó exponiendo los estudios científicos actuales sobre la fisioterapia y recalcando que ésta siempre será beneficiosa, conociendo cuándo y cómo utilizarla.

Román Rodríguez, otro fisioterapeuta, habló sobre el “Lipedema basado en el razonamiento clínico”. Habló en la misma línea de Ángela Rio, haciendo hincapié en hacer una historia clínica completa y escuchar a la paciente para poder hacer un buen diagnóstico. Valorar las diferentes y posibles patologías que puedan acompañar a la paciente con Lipedema para poder optimizar su tratamiento.

Beatriz Pardo la directora de Clínica Constanza habló sobre el  “Tratamiento integral de Lipedema”. Explicó cómo trabajan desde su centro con un equipo multidisciplinar y diferentes técnicas desde radiofrecuencia a mesoterapia.

El equipo de Viamed presentó su proyecto para pacientes con Lipedema en el que estaban los cirujanos, fisios y anestesistas explicando cada uno su campo y cómo trabajan en cada uno de ellos.

Estefanía Del Barrio “Abordaje psicológico del diagnóstico Lipedema  entre la culpa y el duelo”. Aportó el importantísimo punto de vista a nivel psicológico que tanto se necesita para hacer abordaje integral de las pacientes con Lipedema.

Destacable del Domingo 12 la “mesa redonda de cirugía” moderado por el Dr. Jaume Masiá y con cirujanos participantes como la Dra. Carmen Iglesias, Dr. Enrique Burgos, Dr. Lorenzo Rabadán, Dra. Noemí González y Dr. Christian Weigand

Debatieron sobre la experiencia de cada uno en su ámbito, la importancia del equipo multidisciplinar, la técnica de trabajo y las prendas de compresión principalmente. No parece que haya consenso en casi nada y dio ligeramente la sensación de que cada uno se diferencia de alguna manera en la técnica, la extensión, los tiempos, la seguridad… Unos prefieren muslos en una cirugía, pantorrillas en otra. En 2 o 3 cirugías. Se habló incluso de la posibilidad de operar MMII (piernas) enteros. Incluso de piernas y brazos a la vez, algunos lo ven posible pero no recomendable.

Fisioterapia Alcalá de la mano de Raquel Reinaldos y Sabela Fernández con su ponencia sobre “Agentes físicos en el postoperatorio de lipedema”. Nos resumieron cómo se puede trabajar con las técnicas de radiofrecuencia y deep oscilation para mejorar los resultados de la fisioterapia y cómo ellas las aplican en su centro con las pacientes en el postoperatorio. Explicaron que han recogido a través de una encuesta, la evidencia clínica: Cómo es el trabajo de otras profesionales (fisioterapeutas especializadas en lipedema con años de experiencia) que, desde sus centros de fisioterapia, trabajan con las mismas técnicas en los postoperatorios de lipedema con resultados muy similares en cuanto a tiempos y uso de los mismos. Por tanto, la fisioterapia va bien encaminada, y la ayuda de los agentes físicos sugieren grandes beneficios como tratamiento adicional a la TDC. Han aportado otra ponencia muy interesante para los fisioterapeutas.

Testimonios sobre la vida con lipedema: Fue sin duda la parte más humana y más complicada de contar del fin de semana. Enriqueció la Jornada y nos emocionó. Ellas, las pacientes, son a las que debemos escuchar siempre con mucha atención. 

Queremos hacer también una mención especial para las asociaciones de pacientes y su gran labor divulgativa.

Por desgracia no pudimos estar en todas las sesiones, pero esperamos poder compartirlas  a través del enlace por YouTube que nos facilitarán desde ADALIPE www.adalipe.es

Agradecemos sus apuntes de la Jornada a Dña. Victoria Moreno Orive, socia profesional de la AEL, fisioterapeuta y codirectora de Fisioterapia Sanamanzana. 

La entrada IV Jornadas de lipedema se publicó primero en Asociación Española de Linfedema.

El Método Godoy & Godoy de Drenaje Linfático Global es una terapia innovadora que surge de una exhaustiva investigación realizada por el Dr. José María Pereira Godoy, cirujano vascular y angiólogo, y su mujer, la Dra. Fátima Godoy, terapeuta ocupacional. Este método aporta nuevos conceptos en el tratamiento de los edemas con origen venoso y/o linfático, con un abordaje global en su tratamiento. Cuenta con más de 20 años de experiencia y está avalado por más de 100 artículos científicos.

El Método Godoy & Godoy es un conjunto de terapias que comparte muchas características con otras escuelas internacionales de Drenaje Linfático Manual. Pero difiere en las maniobras, añade drenaje linfático mecánico y una diferente modalidad de prenda de compresión conocido como gorgurao. Todo ello apoyado en la evidencia clínica y científica.

Con este nuevo abordaje se consiguen resultados mucho más rápidos que con otras técnicas de drenaje, mejorando la circulación linfática a corto y largo plazo. Su objetivo es la normalización de todos los tipos de linfedema, incluida la elefantiasis, y lograr revertir el proceso.

Este método de Terapia Linfática Global comprende:

1. Estímulo Cervical
2. Terapia Linfática Manual
3. Terapia Linfática Mecánica
4. Terapia de compresión–contención
5. Ejercicios
6. Terapias para la piel
7. Educación del paciente para el mantenimiento de los resultados

1. Estímulo cervical

Consiste en realizar maniobras sutiles en la zona supraclavicular, desde la base del cuello a las clavículas. La hipótesis de la eficacia de la técnica es que genera un estímulo neurológico que activa el sistema linfático de manera indirecta. 

Se trata de una técnica que se utiliza para tratamiento de niños con linfedema como terapia única. Se suele enseñar a los padres para el mantenimiento.

2. Drenaje Linfático Manual o Terapia Linfática Manual

Al juntar los conocimientos de anatomía y fisiopatología, el Dr. Godoy afirmó “que si el vaso tiene un trayecto lineal debemos realizar un movimiento lineal y seguir las leyes de la hidrodinámica e imitar la fisiología”. De ahí el por qué de las maniobras que se utilizan: simples, rectilíneas y centrípetas hacia los ganglios más próximos. Otra característica diferenciadora es la utilización  de cremas humectantes y oleosas que facilitan el desarrollo de las maniobras. Ésto, a su vez, ayuda a mejorar el estado seco e hipertrófico de la piel que suelen presentar este tipo de pacientes.

3. Terapia Linfática Mecánica

Los doctores Godoy desarrollaron diferentes dispositivos que para realizar ejercicios pasivos tanto para piernas como para brazos. Estos aparatos están evaluados científicamente y su fundamento es que  favorecen la formación y el transporte de la linfa, así como la movilización de macromoléculas. Se denominan RA Godoy. Con ellos  se consigue aumentar el efecto de reducción del volumen del  linfedema mediante la bomba muscular (estiramiento y acortamiento). Para conseguir un óptimo resultado son necesarias varias horas por día en función del estadio del linfedema, del volumen y la consistencia (fibrosis).

4. Terapia de contención-compresión

Son fundamentales y una de las partes más importantes del tratamiento. Sin la utilización de las prendas o vendajes de contención adecuados sería imposible conseguir una reducción tan rápida del volumen y el mantenimiento de los resultados.

La compresión-contención consigue :

• Aumentar la presión tisular
• Reducir la ultrafiltración y mejorar la reabsorción
• Aumentar el bombeo extrínseco que produce la musculatura al moverse
• Evitar el reflujo cuando las válvulas son insuficientes o no funcionan correctamente
• Mejorar las áreas de fibrosis
• Permitir que la piel se adapte a los cambios de volumen al vaciarse el edema

El Método Godoy utiliza unas prendas especiales hechas a la medida de cada paciente, de baja elasticidad realizadas con un tejido especial llamado gorgurao. Se han diseñado especialmente para este fin y el paciente debe utilizarlo como parte imprescindible de la terapia. En ocasiones, el propio gorgurao se puede utilizar como terapia única consiguiendo resultados en el tiempo.

Si es posible, el paciente llevará el vendaje o el gorgurao durante 23 horas al día durante la fase de reducción (intensivo). En algunos casos se le enseñará el autovendaje o las prendas que existen en el mercado para este fin (prendas nocturnas, sistemas de velcros, etc).

Una vez normalizado el linfedema, se realizan en las ortopedias prendas de compresión a medida.

5. Ejercicios

Principalmente se realizan ejercicios miolinfocinéticos. Son aquellos que utilizan la bomba muscular para facilitar o mejorar el flujo linfático. 

Adicionalmente se deben realizar ejercicios de fuerza con resistencias (gomas, pesas…), adaptados a cada paciente. 

Está recomendado hacer actividades ocupacionales que ayuden al paciente a “tener la mente ocupada”: actividades grupales, talleres, etc.

Todos ellos deben realizarse de forma lenta, controlada y supervisados por un profesional especializado.

6. Cuidados de la piel

Imprescindible una buena higiene, hidratación y fotoprotección. La piel es la barrera externa que tenemos de protección. Por tanto es necesario que esté en las mejores condiciones posibles para favorecer la prevención de infecciones y que sea capaz de adaptar los cambios de volumen que se producen durante los tratamientos.

7. Educación del paciente para el mantenimiento de los resultados

Tan importante es conseguir adherencia durante el tratamiento intensivo o de choque (en el que se realiza tratamiento diario durante varias horas y el paciente lleva el vendaje o la prenda todo el día y toda la noche), como conseguir que, una vez que se ha reducido el volumen y la fibrosis, el compromiso sea igual o mayor para que sea posible mantener los resultados. El paciente realizará sesiones de mantenimiento y llevará la prenda todo el día y, en ocasiones, algún vendaje o prenda para dormir hasta lograr la normalización de su extremidad.

Los profesionales que hayan adquirido cualquier certificación con el Método Godoy tienen un diploma que acredita su veracidad firmado por el Dr Godoy y con un código alfanumérico de la Escuela Internacional.

Diploma Curso de formación Método Godoy y Godoy

Las únicas profesionales en España que pueden formar en esta técnica son Paloma Domingo y Ángela Río, que son las representantes oficiales certificadas. Cualquier otro formador que enseñe Método Godoy estará incurriendo en un delito. Los profesionales que contraten en sus centros a fisioterapeutas certificados en Método Godoy, o paciente que acuda a esta terapia, puede y debe exigir la presentación del diploma oficial para asegurarse de estar siendo atendido por un profesional cualificado.

Escrito por:
Ángela Río. PT- MSc-PhD.
Fisioterapeuta RED AEL.
Especializada en Linfedema y Fisioterapia Oncológica

La entrada CONOCE EL MÉTODO GODOY se publicó primero en Asociación Española de Linfedema.

Desde la Asociación Española de Linfedema AGRADECEMOS A YOLANDA ROBLEDO el haber compartido sus excelentes resúmenes sobre lo más importante de cada ponencia para que todos podamos estar informados con detalle.

«LINFEDEMA Y LIPEDEMA: DIFERENCIAS Y SIMILITUDES» Dra. Cristina Puigdellivol

Son dos identidades que se parecen poco y se diferencian mucho. El tratamiento en ambos es muy parecido. Y también tienen en común que el tratamiento quirúrgico NO LAS CURA. En ambos casos es muy importante el apoyo emocional.

En el LINFEDEMA hay fallo linfático. No hay dolor

Es MUY IMPORTANTE el tratamiento conservador y el diganóstico. En cuanto al tratamiento quirúrgico se puede realizar: liposucción, anastomosis linfovenosas y transferencias de tejido (ganglios linfáticos).

El LIPEDEMA se desarrolla paralelamente a cambios hormonales que comportan un aumento de estrógenos. En el último consenso publicado en el 2020 concluyen que el edema no es un signo patognomónico o propio del lipedema, aunque existe una tendencia al edema ortostático.

En un artículo de 2019, hacen una clasificación del lipedema en PRIMARIO y SINDRÓMICO. En 2020, identifican el primer gen que se relaciona con el lipedema, AKR1C1. Este gen está directamente relacionado con el lipedema primario, mayoritariamente hereditario.

Existen diferentes mecanismos fisiopatogénicos, muy desconocidos y muy complejos:

• Adipogénesis
• Linfangiopatía
• Microangiopatía

En el pronóstico influyen negativamente la OBESIDAD y los TRASTORNOS HORMONALES.

Los pilares básicos son: dieta, ejercicio de bajo impacto, COMPRESIÓN.

El tratamiento de Terapia descongestiva completa (TDC), con Drenaje linfático Manual (DLM) ayuda incluso cuando no hay edema, mejora el dolor y la fragilidad capilar.

«LA ALIMENTACIÓN EN EL LIPEDEMA: OPTIMIZAR LA CIRUGÍA» Dra. Noemí González

El LIPEDEMA NO ES SÓLO GRASA.

Desde el 2018 se ha definido como enfermedad NO inflamatoria de la grasa y esto no se corresponde con la realidad, según su experiencia. La inflamación es un pilar de esta patología. No nacemos con ella, sino que nos la estamos creando por el estilo de vida que llevamos. Una opción para combatir la INFLAMACIÓN es la DIETA. Hay varias dietas que se recomiendan: RAD, CETOGÉNICA y PALEO.

En su opinión la que recomienda es la ANTIINFLAMATORIA, que se asemeja mucho a la alimentación mediterránea. Es indispensable eliminar: ultraprocesados, azúcar (consumo puntual ), edulcorantes, alcohol (consumo puntual), gluten (disminuir su consumo), carne roja (disminuir consumo) y exceso de lácteos.Así como es indispensable añadir: fruta y verdura fresca, legumbres, productos de temporada, Omega 3, Vit D, BIO y fermentados.

Existe la INFLAMACIÓN DE BAJO GRADO, que evoluciona despacio y poco. Está relacionada con: estrés, hormonas, resistencia a la insulina, actividad física y alimentación.

Con el ayuno disminuye la inflamación de bajo grado.

El ejercicio es un pilar básico. Y respecto a la alimentación es muy importante CUIDAR LA MICROBIOTA.

Es importante en el posoperatorio inmediato, además de lo dicho en otras ponencias, el consumo de carne roja, por el hierro, en este momento. Antes de la cirugía se recomiendan las proteínas vegetales.

Los suplementos tienen una indicación y sólo son necesarios si hay déficit.

Resumen:

• Requiere mantenimiento
• No se cura
• Educación sanitaria necesaria
• AUTORESPONSABILIDAD

NO ES LO MISMO COMER QUE ALIMENTARSE. Si comemos más natural nuestro organismo será más natural.

“VISIÓN OLÍSTICA Y FUTURO DEL LIPEDEMA» Dra. Ana Torres

Se ha descrito al lipedema como LIPODISTROFIA DOLOROSA. La Dra. Ana Torres da las gracias a los FISIOTERAPEUTAS y a las ASOCIACIONES por ayudar y acompañar a estas pacientes que se siente solas.

Además de las características descritas en las anteriores ponencias, se encuentra también:

• deterioro físico,
• problemas articulares,
• trastornos alimenticios,
• depresión y
• enfermedades cardiovasculares (o tienen mayor tendencia a desarrollarlas).

Para plantearse un tratamiento quirúrgico hay que tener en cuenta:

• el dolor,
• el grado de reducción de movilidad,
• el índice de masa corporal y
• el tipo de tejido graso (afectación columelar o lobular).

La prevalencia es del 10%. Es una prevalencia alta y en la realidad hay un mal diagnóstico de esta entidad. Un 30% de las pacientes tienen una afectación en brazos. Es una patología que NO es reconocida como hereditaria, pero entre el 16-64% tiene antecedentes familiares. Aún se desconoce el gen que puede estar alterado.

Las pruebas de diagnóstico estrella son el eco-doppler y la linfogammagrafia. El diagnóstico diferencial es con la enfermedad de Dercum, de Madelung, con linfedema y con insuficiencia venosa.

Lo primero que debe hacerse es un abordaje CONSERVADOR. Si no funciona y la paciente quiere, se realiza el tratamiento quirúrgico, o bien con técnica WAL o bien con la TUMESCENTE. Según su experiencia con la WAL las pacientes se recuperan antes, pero apunta que quizás sea una cuestión de técnica del cirujano.

En el posoperatorio es importante la COMPRESIÓN MEDIATA. Se debe iniciar con DLM desde el segundo día posoperatorio, movilización precoz y ejercicio diario.

LA PACIENTE DEBE CUIDARSE ANTES, DURANTE Y DESPUÉS DE LA CIRUGÍA.

Destaca la importancia de la escucha y el acompañamiento por parte del médico.

La clave es conocer la enfermedad, conocer el LIPEDEMA, desde su patofisiología, a nivel genético.

PREVENCIÓN: Hay que abordar al paciente desde la adolescencia, el seguimiento es muy importante.

«CLAVES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL LIPEDEMA» Dr. Enrique Burgos

Comienza lanzando una pregunta a los asistentes sobre el porcentaje de médicos, a nivel global, que conocen lo que es un LIPEDEMA: la respuesta ha sido menor del 3%.

Un aspecto importante que destaca en su tratamiento de la paciente con lipedema es el TIEMPO que hay que tomarse para realizar un historia clínica exhaustiva, dando relevancia al aspecto psicológico de la paciente.

Menciona las características del lipedema:

• bilateral,
• piernas en forma de columna,
• pies libres,
• signo de grillete o de goma de pelo a nivel del tobillo (y de ahí parte la afectación),
• la rodilla ha perdido su contorno normal

El dolor es un signo característico del lipedema y hay zonas específicas donde evaluar para confirmar un diagnóstico de LIPEDEMA: a nivel de la cara interna de la rodilla y en la cara interna del 1/3 distal de la pierna (por encima del maleolo interno), le da el nombre del “signo del pellizco”, y a esos punto los denomina puntos gatillo.

En un estudio publicado este año en la revista Rehabilitación, menciona que las pacientes tardan una media de 20 años en ser diagnosticadas desde que empiezan los síntomas.

En grados iniciales destacan la marcada desproporción del tren inferior con el superior, el dolor en los puntillos y, si se duda en el diagnóstico, esperar entre 6 meses y 1 año para confirmar la persistencia de los síntomas.

¡NO HAY QUE OPERAR A TODOS LOS PACIENTES CON LIPEDEMA!

Hay un gran porcentaje que con el tratamiento conservador es suficiente para controlar los síntomas. NO hay una indicación URGENTE para operar un lipedema.

El tratamiento conservador y la dieta son muy importantes e indispensables cuando se plantea un tratamiento quirúrgico del lipedema. Lo más importante, hacer un tratamiento INDIVIDUALIZADO.

Es importante saber que el resultado de la cirugía NO ES PERFECTO. Hay que esperar alrededor de un año para valorar el resultado de la cirugía.

El Dr. Burgos da mucha importancia al tratamiento con DLM en el postoperatorio.

LA CIRUGÍA NO ES EL FINAL DEL CAMINO, DEBE SER EL COMIENZO PARA UN NUEVO ESTILO DE VIDA.

«FLUOROSCOPIA COMO MEDIO DE DIAGNÓSTICO PRECOZ Y DIFERENCIAL DE LINFEDEMA Y LIPEDEMA» Dr. Curro Millán

En el LIPEDEMA falta mucha recolección de datos que ayude a su investigación.

La fluoroscopia es una radiografía del sistema linfático superficial con medición dinámica a tiempo real. Tiene una profundidad de 1,5 a 2cm. Esta técnica se desarrolló con la evolución de las anastomosis linfovenosas. También sirve para hacer un mapeo del sistema linfático superficial con el fin de mejorar el abordaje desde la FISIOTERAPIA. La fluoroscopia nos muestra una imagen con diferentes patrones para evaluar la afectación del sistema linfático.

Otro uso de la fluoroscopia es el screening y diagnóstico precoz del linfedema. Tiene que realizarse esta prueba 3 meses después de la cirugía o de la radioterapia.

La linfografía con verde de indocianina ICG (fluoroscopia) junto con la linforresonancia (LRM) pueden proporcionar una imagen más eficaz para el diagnóstico definitivo del linfedema, que no se puede lograr con la linfogammagrafía por sí sola.

Destaca el análisis psicológico como parte importante del tratamiento, así como un abordaje MULTIDISCIPLINAR. ¡Falta más investigación!

«NUEVAS TEORÍAS ETIOPATOGÉNICAS DEL LIPEDEMA Y SIMILITUDES CON LINFEDEMA. LIPOMESOPLASTIA, NUEVO TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO DEL LIPEDEMA, RELACIÓN CON LAS DIETAS CETOGÉNICAS Y ANTIINFLAMATORIAS» Dr. José Luis Simarro

La presencia de estrógenos en la mujer, debido al ciclo hormonal, produce un aumento de depósito de grasa que se activa durante el embarazo y la lactancia.

La grasa se acumula de dos formas: 

•  Aumentando el tamaño del adipocito (HIPERTROFIA, que es un proceso inflamatorio)
•  Aumentando el número de adipocitos, no el volumen (HIPERPLASIA)

Se diferencian dos tipos de tejido adiposo: visceral y superficial. Así como, 3 tipos de adipocitos: marrón, beige y blanco. Los marrones y beige queman grasa gracias a las mitocondrias que poseen. Los blancos, almacenan grasa y no queman.

Los estrógenos intervienen en el proceso de Beiginización (proceso para la diferenciación de los adipocitos entre un tipo u otro) y de la Hiperplasia. Estos procesos están en EQUILIBRIO.

El estímulo INFLAMATORIO es el que producirá una alteración de este equilibrio y el responsable de la aparición del LIPEDEMA.

El lipedema tiene 3 componentes principales:

• Hereditario
• Estrogénico
• Inflamatorio.

La SUMA de los 3 componentes producen LIPEDEMA. Se necesita controlar el componente inflamatorio para controlar el LIPEDEMA.

El grupo médico del Dr. Simarro, junto con otros grupos a nivel mundial, piensan que el factor inflamatorio tiene su origen en el intestino, aumentando la permeabilidad intestinal (HIPERPERMEABILIDAD INTESTINAL).

Han desarrollado la LIPOMESOPLASTIA como tratamiento no quirúrgico para el LIPEDEMA. Consiste en estimular el metabolismo de las células grasas a nivel local, mediante múltiples micropunturas.

La clausura del Congreso se hizo , como no podía ser de otra manera, que rindiendo homenaje a Zuriñe Blasco, fundadora de la primera asociación de pacientes con linfedema y lipedema Adelprise Álava. 

Un homenaje muy merecido, por toda su lucha y trabajo para la divulgación en toda España sobre el linfedema y el lipedema, desde hace más de 25 años.

La entrada II CONGRESO INTERNACIONAL DE LINFOLOGÍA. LIPEDEMA se publicó primero en Asociación Española de Linfedema.

¿Está contraindicado el Drenaje Linfático Manual en pacientes con cáncer?

La respuesta sobre la indicación o no del Drenaje Linfático Manual (en adelante DLM) es controvertida. El primer punto, y más importante, es quién lo hace, qué es y cómo debe realizarse.

Drenaje Linfático Manual

¿QUIÉN? Solo pueden tratar con esta técnica de DLM los fisioterapeutas especializados, es decir, que se hayan formado para ello una vez terminada la carrera en la universidad. Si, además, el DLM se aplica en pacientes oncológicos, habría que añadir más conocimiento o formación relacionado con el cáncer: los tipos de cirugía, los efectos secundarios de la medicación, el tipo de quimio, de radio de inmunoterapia, las indicaciones y contraindicaciones según el momento en el que esté el paciente, etc.

¿QUÉ Y CÓMO? Es una especie de masaje mediante maniobras manuales que se realizan de manera muy suave (40mmHg, como un roce o caricia) sobre la piel con el fin de influir en el sistema linfático, que está justo por debajo de la piel, y por encima de los músculos. De esta forma, se ayuda a mover el líquido y otras sustancias que se han quedado estancadas en los tejidos como consecuencia del tratamiento del cáncer.

En la Asociación Española de Linfedema (www.aelinfedema.org) , las consultas que más resolvemos están relacionadas con el cáncer de mama, pero también con neoplasias de útero, ovarios, próstata, melanomas, etc. con y sin linfedema, y con y sin actividad tumoral activa. La evidencia científica actual dice que, si el DLM está bien realizado, siendo suave y lento, no puede por estimulación mecánica hacer que ningún tumor se disemine, es decir, que mueva células malignas por el cuerpo.

Es más, en algunos casos, lo que se ha visto es que el drenaje tiene otros beneficios funcionales, que incluyen una mejor circulación y oxigenación de los tejidos, y una mejora en la función en cuanto a la circulación linfática. Esto puede mejorar el micro-entorno del tumor y aumentar la eficacia del tratamiento contra el cáncer (quimioterapia, por ejemplo). Además, un mejor drenaje linfático en el cuerpo puede facilitar una mejor respuesta inmunitaria contra las células tumorales.

Estos beneficios pueden compensar las desventajas potenciales de DLM.

Algunos artículos científicos consideran el DLM como «neutral» respecto a la recurrencia del cáncer y la metástasis. El potencial metastásico se rige principalmente por la naturaleza biológica de las células cancerosas. Por lo tanto, los médicos y los pacientes no deben dudar en realizar tratamientos con DLM para el linfedema. Es una técnica con múltiples beneficios, relajante y agradable para los pacientes.

Tras revisar la evidencia disponible, estos son los resultados de los estudios para las afirmaciones realizadas en el artículo:

• El estudio de Hsiao y colaboradores 2015, afirma que el tratamiento con DLM es seguro y no aumenta el riesgo de recidiva de la enfermedad en los supervivientes de cáncer de mama que desarrollaron linfedema después de la cirugía, la disección de los ganglios axilares y la terapia adyuvante (quimio-radio).
• El estudio de Mena 2009 realizado sobre pacientes con metástasis simples y múltiples tratados con DLM, no empeoró o agravó el cuadro oncológico, sino que mejoró el volumen de los linfedemas, la movilidad articular y el dolor. Y no hubo aumento de metástasis, por lo tanto, su uso es recomendable.
• El estudio de Ruger 1998, contraindica el DLM justo sobre la zona del tumor si está activo y no está siendo tratado, pero no lo contraindica si se realiza a distancia o si el paciente está siendo tratado.
• Jean Claude Ferrandez 2002 afirma que el “cáncer evolutivo” no debe ser una contraindicación al tratamiento físico del linfedema, pero que la zona donde está el tumor debe ser evitada en el masaje.
• Foldi 2003 afirma que la responsabilidad de la metástasis recae sobre la biología de las células y las condiciones del sistema inmunológico y que por tanto, los factores mecánicos como el DLM o el masaje no pueden provocarla.
• Zuther 2005 dice que no hay evidencia de que el DLM u otra técnica manual o de masaje puede acelerar su crecimiento o que se disemine o se extienda el cáncer.
• El estudio de Godette 2006, respalda la afirmación de que esta terapia no contribuye a la propagación de la enfermedad y no debe ser evitada en pacientes con metástasis.
• Chavero 2006 comenta que pocos médicos recomiendan el DLM o el masaje como técnicas de las que los pacientes en tratamiento para el cáncer pueden beneficiarse. Aún logrando “un gran alivio cuando lo reciben, pocos médicos los recomiendan y a menudo lo desaconsejan”.

Drenaje Linfático Manual

CONCLUSIÓN: el DLM es una técnica segura y eficaz si la realizan los profesionales adecuados. NO produce metástasis y mejora la calidad de vida de los pacientes. Forma parte de la Terapia Descongestiva, mejora el linfedema combinándolo con vendajes, ejercicio, educación y cuidados de la piel. Se necesitan más estudios para demostrar cómo optimizar los beneficios de esta técnica y evitar posibles daños a pacientes con cáncer.

Dra. Ángela Río. Fisioterapeuta oncológica y linfoterapeuta.

Chavero, C. I. (2006). Masaje y drenaje linfático Manual en pacientes bajo tratamiento para el cáncer de mama. Instituto de Cirugía plástica Martin del Yerro. Madrid.
Ferrandez, J. C. (2001). Reeducación de los edemas de los miembros inferiores. Ed. Masson. Barcelona.
Flor, E. M., Flor, E. M., & Flor, A. M. (2009). Manual lymph drainage in patients with tumoral activity. Journal of Phlebology and Lymphology, 2(1).
Földi, M., Földi, E., & Kubik, S. (Eds.). (2003). Textbook of lymphology: for physicians and lymphedema therapists. Urban & Fischer.
Godette, K., Mondry, T. E., & Johnstone, P. A. (2006). Can manual treatment of lymphedema promote metastasis. J Soc Integr Oncol, 4(1), 8-12.
Hsiao, P. C., Liu, J. T., Lin, C. L., Chou, W., & Lu, S. R. (2015). Risk of breast cancer recurrence in patients receiving manual lymphatic drainage: a hospital-based cohort study. Therapeutics and clinical risk management, 11, 349.
Rüger, K. (1998). Diagnosis and therapy of malignant lymphedema. Fortschritte der Medizin, 116(12), 28-30.
Zuther, J. E. (2005, November). Lymphedema Management. In Cancer Forum (Vol. 29, No. 3).

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