¿Qué es el linfedema? Es una acumulación de líquido de otras sustancias en los tejidos blandos.
Generalmente se acumula en las extremidades, pero puede hacerlo en cualquier otra parte del cuerpo.
¿Cómo se produce? Debido a un mal funcionamiento del sistema linfático.

– Se estima que entre 140 y 250 millones de personas en todo el mundo padecen
linfedema. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicados en
junio de 2023, se calcula que hay aproximadamente 25 millones de personas con
linfedema causada por filariasis linfática en países en desarrollo, más de 657 millones
de personas en 39 países siguen amenazadas por la filariasis linfática y requieren
tratamiento quimioprofiláctico para detener la propagación de esta infección
parasitaria. Sin embargo, en nuestro entorno el 90% de los linfedemas son
secundarios a tratamientos oncológicos –

Linfedema primario

El sistema linfático está formado por una extensa red de vasos que acompañan al sistema venoso. Entre sus numerosas funciones está la de eliminar el exceso de líquido extravasado en la microcirculación y las sustancias de desecho del metabolismo celular que no pueden ser reabsorbidas por el sistema venoso. Cuando este sistema no funciona correctamente, parte del líquido y sustancias (macromoléculas) se van
quedando depositadas en los tejidos. Sin un tratamiento adecuado el linfedema progresará aumentado su volumen y alterando la consistencia de los tejidos.

Podemos clasificar los linfedemas en primarios y secundarios.

• El linfedema primario puede ser congénito o hereditario. La persona que lo padece nace con
  pocos vasos o ganglios linfáticos y su sistema no funciona correctamente. Puede manifestarse
  en cualquier etapa de la vida. Se debe prestar especial a tención en las niñas sobre todo en la
  pubertad, ya que un edema en un pie se puede confundir con una patología traumatológica y
  retrasar el diagnóstico y el tratamiento.
• El linfedema secundario está provocado por factores externos como cirugías, radioterapia,
  infecciones o lesiones traumáticas, pero sobre todo como consecuencia a tratamientos
  oncológicos. Por este motivo el linfedema puede aparecer en cualquier parte del cuerpo.

Nos es más conocido el linfedema de brazo como consecuencia de los tratamientos del cáncer
de mama. Sin embargo no debemos olvidar que otras intervenciones para tratar procesos tumorales (el cáncer de próstata, de útero, ovarios, colón, melanoma…) también pueden causar linfedema en los miembros inferiores. Tampoco debemos olvidar los procesos oncológicos en cara y cuello, en los que el linfedema puede aparecer en esta región.

Linfedema en extremidad superior

Linfedema en extremidad inferior

En el linfedema secundario existen algunos factores de riesgo como: el número de ganglioslinfáticos extirpados en la cirugía, la radioterapia y algunos tipos de quimioterapia, la existencia de complicaciones postoperatorias (seromas, infecciones), sobrepeso y obesidad, falta de un
buen tono muscular…

Aunque el linfedema no tiene cura si tiene tratamiento. La pregunta es si se puede prevenir.

La prevención de la enfermedad al 100% no es posible, ya que alguno de los factores de riesgo
no podemos revertirlos. Sin embargo, hay otros en los que podemos trabajar de forma
precoz y que nos ayudarán en la prevención. Para ello estar en contacto con un fisioterapeuta
especializado en oncología y linfedema nos ayudará desde el primer momento de la cirugía.
Incluso antes, realizando prerehabilitación, podemos mantener un buen rango articular desde el primer
momento, cuidar de las retracciones cicatriciales y fasciales, ayudar a mantener el tono
muscular, realizar un seguimiento exhaustivo para controlar los volúmenes…

Por parte del paciente, conocer los primeros signos y síntomas es importante para que, si estos
aparecen, pueda acudir a su fisioterapeuta para que instaure un tratamiento si es necesario. Entre
estos síntomas destacamos: la pesadez del miembro, el aumento de volumen que aparece y
desaparece, marcas en la ropa o pérdida de los contornos óseos, entre otros. Es muy importante
el trabajo y la atención de los equipos pluri y multidisciplinares para el diagnóstico precoz y
evitar la progresión del linfedema.

Linfedema infantil

Si el linfedema aparece, el tratamiento de elección es la Terapia Física Descongestiva
Compleja (TFD o TDC). Esta terapia consistente en Drenaje Linfático Manual (DLM), vendajes o prendas de compresión-contención, ejercicio, cuidados de la piel y educación al paciente. No existe una sola técnica de DLM, por lo que la historia clínica y las pruebas diagnósticas serán primordiales para instaurar el mejor tratamiento. Este tiene una primera fase intensiva para disminuir y estabilizar el volumen del linfedema y otra de mantenimiento. En todas las fases la implicación del paciente en el tratamiento es primordial. Con los nuevos métodos de tratamiento se consiguen resultados mucho más rápidos que con otras técnicas de drenaje, mejorando la circulación linfática a corto y largo plazo (Método Godoy), pudiendo conseguir en muchos casos una reducción de hasta el 95% del volumen o revertir la patología (no curación de la misma).

Desde hace unos años se considera fundamental para el tratamiento y mantenimiento del linfedema realizar ejercicio de fuerza, progresivo y dirigido por fisioterapeutas especializados en ejercicio oncológico. Si bien, antes se prohibía coger peso, en la actualidad tener un buen tono muscular es fundamental para conseguir prevenir y mejorar el linfedema.

Con prevención podemos conseguir reducir el número de pacientes con linfedema.

Un buen tratamiento hará que los pacientes que padezcan esta patología crónica y su
entorno tengan una mejor calidad vida.

¡El día Mundial del linfedema para AEL es todos los días!

Paloma Domingo

Vicepresidenta AEL

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Lipedema

El diagnóstico de linfedema y lipedema puede ser eminentemente clínico si lo realiza un profesional con amplia experiencia. No es necesario hacerle al paciente pruebas de imagen (como linfo-resonancia, linfografía o linfogammagrafía). Salvo en casos puntuales para un diagnóstico diferencial entre varias opciones o para hacer una cirugía posterior.

¿Qué quiere decir esto? Que un profesional (médico o fisioterapeuta) tiene la capacidad,  si está entrenado en patología linfo-venosa, para hacer un diagnóstico del paciente con linfedema o lipedema.

Linfedema secundario

Hay muchas formas de realizar este diagnóstico:

• a través de la historia clínica,
• con preguntas y respuestas (anamnesis),
• recogiendo datos de antecedentes familiares, personales,…
• explorando la extremidad o la zona que se sospecha con problemas. Palpando, observando el comportamiento de los tejidos, de la piel, la movilidad, la consistencia, la dureza, la fibrosis, el signo de la fóvea (es el surco que se queda en la piel después de haber ejercido una presión firme desde la piel hacia planos más profundos o hacia el hueso), el signo de Stemmer (es un pellizco que se suele hacer en la zona del dorso de los dedos y nos dice si hay o no linfedema), y otros signos clínicos característicos del linfedema como son “la esfera de reloj”, los cambios tróficos, pliegues cutáneos, dedos cuadrados, etc.
  

  Circometría: estudio del volumen de la extremidad

• Además, se hará un estudio del volumen de la extremidad con una cinta métrica y tomando datos de las circunferencias del lado sano y el afecto. De esta forma se puede comparar y tener datos cuantificables, objetivos (se llama circometría o volumetría indirecta) que luego se trasladan a una fórmula matemática para saber los cc que hay de diferencia. 
• Se estudia también si el aumento de volumen es simétrico, es bilateral (derecha e izquierda), duele, mejora por la noche o cuando está tumbado el paciente, empeora a lo largo del día, tiene pesadez, si salen o no hematomas fácilmente, si hay zonas que se quedan frías, si hay desproporción entre las extremidades y el tronco, si responde a la pérdida de peso o al ejercicio físico, etc. 

Imagen del Documento de Consenso lipedema 2018

Por todo ello, podemos tener un diagnóstico fiable en una sola consulta con un experto en la materia que trata con trastornos del sistema circulatorio linfático y venoso. Los profesionales sanitarios que habitualmente hacen este diagnóstico suelen ser: los fisioterapeutas especializados en drenaje linfático, los cirujanos vasculares, los médicos rehabilitadores, los cirujanos plásticos y los médicos estéticos.

Escrito por:

Ángela Río. PT- MSc-PhD. Fisioterapeuta RED AEL.

Especializada en Linfedema y Fisioterapia Oncológica

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Los factores de riesgo más importantes para que aparezca el linfedema son:

1. La cirugía. Cuanto más grande y agresiva, más probabilidad de desarrollarlo   
2. Los ganglios extirpados (linfadenectomía). A más ganglios, más riesgo
3. La radioterapia
4. Algunos tipos de quimioterapia
5. Haber tenido complicaciones postoperatorias 
6. El sobrepeso u obesidad

Se sabe que puede aparecer linfedema en cualquier parte del cuerpo. Si el paciente ha tenido cáncer   de mama, lo habitual es que el linfedema aparezca en el brazo o en el tórax. Si ha tenido cáncer ginecológico puede aparecer en las piernas y/o en la zona genital. Lo mismo tras neoplasias urológicas (vejiga, próstata). En los melanomas, si la cirugía ha sido en la espalda, allí donde se haya intervenido puede aparecer el linfedema. Si el paciente ha padecido un cáncer de cabeza y cuello, pues podrá darse en la cabeza o en el cuello, mandíbula, cara… Todo dependerá de los factores nombrados (1 a 6). Se recomienda identificación precoz del linfedema subclínico, es decir, antes de que se manifieste, antes de que se vea.

¿Qué dice la ciencia sobre la prevención?

Que lo más alentador es el ejercicio. Hay que hacer ejercicio físico (aeróbico y de fuerza) para mejorar:

– los efectos secundarios del tratamiento, la fatiga, el dolor, la sarcopenia, etc.  

– la supervivencia

– la prevención del linfedema 

No engordar o si sobran algunos kilos, perderlos. El sobrepeso hace que sea más fácil que aparezca el linfedema, la obesidad triplica el riesgo. 

Hacer fisioterapia precoz para tratar las cicatrices, la postura, el dolor, el movimiento articular, la fuerza, los cordones axilares y con ello, además, prevenir el linfedema. Educar con toda información disponible al paciente y enseñar automasaje.

En los casos de más riesgo de que aparezca el linfedema se puede prescribir una prenda de compresión preventiva, “suave”, “cómoda” y adaptada de manera individual (vendajes o mangas o medias), previa valoración por el fisio o el médico. 

Si persiste el linfedema iniciar la Terapia Descongestiva Compleja (TDC).

Escrito por:

Ángela Río. PT- MSc-PhD. Fisioterapeuta RED AEL.

Especializada en Linfedema y Fisioterapia Oncológica 

Davies C, Levenhagen K, Ryans K, Perdomo M, Gilchrist L. Interventions for Breast Cancer-Related Lymphedema: Clinical Practice Guideline From the Academy of Oncologic Physical Therapy of APTA. (2020). Physical Therapy.100(7):1163-1179.

Gillespie et al. (2018). Breast cancer-related lymphedema: risk factors, precautionary measures, and treatments. Gland surgery, 7(4), 379

Hasenoehrl T, Palma S, Ramazanova D, et al. (2020). Resistance exercise and breast cancer-related lymphedema-a systematic review update and meta-analysis. Support Care Cancer. 28(8):3593-3603. 

Lacomba, M. T., Sánchez, M. J. Y., Goñi, Á. Z., Merino, D. P., del Moral, O. M., Téllez, E. C., & Mogollón, E. M. (2010). Effectiveness of early physiotherapy to prevent lymphoedema after surgery for breast cancer: randomised, single blinded, clinical trial. Bmj, 340, b5396.

Zhu et al. (2014) Systemic analysis on risk factors for breast cancer related lymphedema. Asian Pac J Cancer Prev, 15(16), 6535-41.

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Si nos centramos en los pacientes con linfedema adquirido o secundario a procesos oncológicos, como pacientes de cánceres de mama, cérvix, ovario, vejiga, próstata, melanomas, sarcomas… con más razón aún deben realizar actividad física y ejercicio con mayor asiduidad, hayan desarrollado o no linfedema. La evidencia científica afirma que el aumento tanto del peso como de la grasa corporal, se asocian con la recurrencia del cáncer. Este dato es de máxima importancia, por ello, la actividad física y el ejercicio regulares deben ser una prioridad en sus vidas. Y no solo por eso…

¿Por qué es tan importante la actividad física y el ejercicio? ¿Por qué tenemos que movernos?

Porque se generan efectos beneficiosos como:

•  la disminución del peso corporal y la tasa de grasa corporal, 
• cambios hormonales relacionados con la sexualidad y factores metabólicos, 
• reducción del estrés oxidativo, de la inflamación sistémica,
•  se activa y refuerza el sistema inmunológico, etc

Y estos efectos fisiológicos son muy importantes para cualquier persona, pero más aún si cabe, para pacientes con cáncer o supervivientes. Además, el ejercicio es beneficioso en pacientes con linfedema porque mejora la efectividad de las bombas musculares y, en consecuencia, esto estimula el transporte linfático. Una extremidad con linfedema sin fuerza, es un factor de riesgo para el desarrollo de problemas funcionales en las actividades de la vida diaria. 

Un estudio publicado en noviembre de 2020 compara 2 grupos: un grupo control de mujeres sin patología y un grupo experimental de mujeres con linfedema secundario a cáncer de mama (ambos grupos con características sociodemográficas similares). Este estudio afirma que las barreras más frecuentes para practicar ejercicio en el grupo experimental fueron la fatiga, tener otras responsabilidades, las condiciones climáticas, el dolor y el linfedema.

En general los pacientes prefieren participar en un programa de ejercicio estructurado, supervisado y de intensidad moderada dirigido por profesionales sanitarios, a ser posible en sus instalaciones (clínica o centro deportivo). Lo que más les gusta y suelen hacer es caminar o trotar. Pero es muy importante, además de esto (ejercicio aeróbico-cardiovascular), realizar ejercicio de fuerza. Desde nuestro punto de vista, si esto es lo que más ayuda al paciente o lo que prefiere, es lo que se le debería ofrecer para mejorar la adherencia al ejercicio y obtener sus beneficios.

A pesar de los avances de los últimos años en la investigación sobre el ejercicio, y sobre el ejercicio en relación con el linfedema, el mito de no realizar ejercicio sigue muy arraigado en la población. Y eso es un concepto erróneo que debe modificarse. El ejercicio bien estructurado, programado, progresivo y supervisado por un fisioterapeuta especializado es beneficioso, seguro y recomendable para los pacientes con linfedema (sobre todo los estudios realizados son en linfedema relacionado con cáncer de mama. En la práctica clínica, los pacientes con primarios o secundarios de otro tipo, también mejoran). Se pueden / deben realizar ejercicios aeróbicos moderados o intensos, ejercicios de fuerza con gomas, pesas, con cargas progresivas sin riesgo de empeorar o facilitar la aparición del linfedema. Pero deben ser dirigidos y supervisados por un fisioterapeuta especializado. También es muy recomendable el ejercicio en el agua.

Es necesario informar adecuadamente al paciente y que no reciba informaciones contradictorias, y eso es tarea de comunicación entre el equipo multidisciplinar. Así se lograría disminuir la kinesiofobia (miedo al movimiento) y la preocupación por empeorar su patología con el ejercicio de fuerza, entre otros problemas. El ejercicio es beneficioso y recomendable, ayuda a la funcionalidad y al transporte de la linfa gracias a la bomba muscular y previene otros problemas. 

Para el tratamiento del linfedema, no solo es necesaria la terapia descongestiva (TDC) con drenaje linfático, prendas de compresión, cuidados higiénico-dietéticos y ejercicios miolinfocinéticos… para disminuir el volumen, es necesario ganar funcionalidad y autonomía y para ello, es preciso trabajar la fuerza. 

Recomendaciones de la OMS

Según la Organización Mundial de Salud (OMS), en sus guías actualizadas en noviembre 2020, las recomendaciones sobre la actividad física para los supervivientes de cáncer son:

• Acumular a lo largo de la semana un mínimo de entre 150 y 300 minutos de actividad física aeróbica de intensidad moderada, o de 75 y 150 minutos de actividad física aeróbica de intensidad vigorosa.
• Además de entrenamiento equilibrio y de fuerza de intensidad moderada o más elevada 3 o más días a la semana para mejorar su capacidad funcional y evitar caídas.

¡¡¡Mira si es importante moverse!!!

Si quieres saber más, lee el post de ACTUALIZACIONES DE LA GUÍA DE LA OMS SOBRE ACTIVIDAD FÍSICA Y HÁBITOS SEDENTARIOS

Escrito por: Dra. Ángela Río

Fisioterapeuta RED AEL. Especializada en Linfedema y Fisioterapia Oncológica.

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