Todas las mesas y ponencias fueron muy interesantes, pero ya que no podemos contaros todo el trabajo intenso de dos días, os hablaremos de alguna de ellas.

     No solo se trataron cuestiones estrictamente médicas, sino también algo que creemos  igual de importante, el “impacto psicosocial del LINFEDEMA” y cómo cuantificarlo.  En mayor o menor medida el linfedema afecta a la imagen corporal, crea problemas de autoestima, en ocasiones aislamiento socio-familiar, problemas de pareja, alteraciones sexuales, hipervigilancia física obsesiva, miedo, tristeza, soledad… Consideramos muy importante que en un foro sanitario se aborden estas facetas, ya que hay considerar al paciente como un todo, un ser biopsicosocial.

     Comenzó la jornada con generalidades y la Dra. Pilar Crespo,  rehabilitadora del Hospital Gregorio Marañón, nos sugiere que los pacientes que tengan un primer episodio de erisipela en los miembros inferiores sea estudiado para descartar que estén en un estadio “cero” de linfedema primario, según la clasificación de la Sociedad Internacional de Linfología (ISL). De esta forma se podría evitar una progresión hacia estadios más evolucionados en los que la calidad de vida del paciente esté más comprometida.

     La Dra. Belén Alonso, también rehabilitadora y que pertenece a la Unidad de mama del Hospital Ramón y Cajal,  se pregunta si el linfedema es siempre progresivo e irreversible, como dice su definición, y nos cuenta su experiencia con pacientes de linfedema de miembro superior. Estos pacientes tuvieron un linfedema en los primeros estadios, se les trató de forma precoz y en este momento están en un estadio CERO sin manga de compresión. Están estables y sin linfedema. En este sentido nuestra experiencia es la misma. Es una buena noticia, no todas las pacientes podrán llegar a este estado, pero si hacemos tratamientos precoces, cada vez pueden ser más.

      De la Mesa de Diagnóstico destacamos la ponencia de la  Dra. Patricia Oliván, que nos llama la atención sobre la realización de las linfoganmagrafias y su interpretación. Si la inyección no ha sido subdermica, puede que la captación se realice a través del sistema venoso, dando imágenes que pueden llevar a un diagnostico erróneo. En esta misma mesa, la Dra. Carolina de Miguel presentó un trabajo sobre cómo diagnosticar de forma no invasiva el linfedema mediante una ecografía. También nos habló de categorizar la severidad del linfedema en los estadíos que marca la Sociedad Internacional de Linfologia, lo que también nos permitiría monitorizar la repuesta al tratamiento. También la Dra. de Miguel apuntó y recordó que en la valoración del riesgo para que se desarrolle un linfedema no solo debemos tener en cuenta el número de ganglios extirpados,  sino el daño tisular que ha sufrido la paciente.

     Respecto al tratamiento, en la Mesa sobre Prevención y Tratamiento, la comunidad científica recomienda la Terapia Física Descongestiva Compleja siguiendo las directrices de la Sociedad Internacional de Linfología. Si hablamos de la utilización de prendas de compresión,  como prevención del linfedema, la Dra. Mª Torralba nos dice que no hay evidencia científica entre utilizarlas o no, ni en la prevención, ni en la gravedad del linfedema después de una linfadectomía. Si hablamos del ejercicio, cada día hay más estudios sobre su beneficio de forma global. Pero ya hay  trabajos en los que se demuestra que el ejercicio con carga moderada/ alta produce mejores resultados en fuerza, adaptaciones morfologícas, función física y calidad de vida, comparados con el ejercicio de baja carga. Todo ello dirigirido por fisioterapeutas expertos que adapten de forma individual el ejercicio, ya que el ejercicio no aumenta el riesgo de linfedema, es beneficio para los pacientes, y tanto el ejercicio aeróbico como el de resistencia pueden ser seguros y beneficios para el linfedema.

     En la Mesa sobre Linfedemas Especiales el Dr. José Muñoz, en su ponencia sobre el linfedema maligno, nos dio una pauta que es importante tener en cuenta para los fisioterapeutas que tratan a pacientes oncológicos: el 25% de las recidivas se diagnostican por algunas alteraciones del linfedema. La Dra. Salinas nos habló del edema de la mama: afecta a entre un 50% y un 80% de las pacientes y su incidencia aumenta cuando la paciente tiene sobrepeso. También en esta mesa, la Dra. Vicenta Pujol nos habló del linfedema en niño y nuestra compañera y colaboradora de AEL presentó un trabajo sobre el tratamiento que realiza con los niños con linfedema en el Hospital Virgen del Rocío. Su labor es encomiable, ya que si ya es difícil tratar un linfema, trabajar con bebes y niños y hacer adaptaciones de los vendajes resulta aún más complicado. Los tratamientos son complejos y la implicación de la familia en el tratamiento es fundamental para conseguir buenos resultados en esta patología crónica.

   El Dr. Masià, en la Mesa dedicada al Tratamiento Quirúrgico, nos habló del algoritmo en la cirguía reconstructiva de linfedema, ya que se deben seleccionar muy bien a los pacientes para no sea un fracaso. La Dra. África Duque presentó una técnica realizada con tubos de silicona, con muy pocos casos y de momento con no muy buenos resultados. Tambíen en esta mesa la Dra. Pilar Crespo presentó el protocolo de trabajo de su hospital tras cirugía del linfedema. Nos llamó la atención que, si bien realizan vendajes compresivos, no dejan realizar tratamientos manuales porque se desliza la piel, “se realizan maniobras tangenciales”. En este punto hicimos una intervención, ya que si bien casi todos los métodos producen un estiramiento de la piel, la Terapia de compresión intermitente del Método Godoy no lo hace y se puede con seguridad implementar el Drenaje Linfático Manual más precozmente.

    En la discusión de la Mesa de Lipedema intervinimos para contar al público asistente la existencia del “Documento de consenso del lipedema”. Gracias a la convocatoria de AEL, se reunieron distintas sociedades científicas para llegar a redactar este documento https://aelinfedema.org/lipedema/ , que es de libre disposición.

    Otras cuestiones novedosas son “la terapia celular aplicada al linfedema”, presentada por la Dra. Cristina Puigdellivol. Sigue siendo una terapia cuyos resultados todavía no son evaluables y hay que hacer estudios a más largo plazo. La Dra. Reina nos habló de las úlceras venosas y de la incidencia de la patología venosa en la población, que es de entre un 70% y un 80%, de cómo abordar los tratamientos y de la terapia de compresión.

   Quedan muchas ponencias sin nombrar que trataremos más adelante. Desde AEL os seguiremos informando de todas las novedades que surjan entorno al linfedema y lipedema.

Paloma Domingo

Vicepresidenta de AEL

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Después de una cirugía por cáncer de mama, ¿siempre aparece un linfedema?

No, no siempre aparece un linfedema, lo hace en aproximadamente el 30% de los casos y con mayor frecuencia durante los 2 primeros años después de la intervención. Sabemos que el sistema linfático no está funcionando correctamente porque ha sido agredido con la cirugía, la linfadenectomía axilar (extirpación de los ganglios axilares) o la radioterapia, pero puede que nunca aparezca el linfedema. El sobrepeso y la obesidad también pueden ser desencadenantes del linfedema secundario.

¿Se puede hacer prevención?

Sí, existen algunos estudios científicos en los que se ha observado que realizando un tratamiento de fisioterapia precoz durante el primer año después de la cirugía se reduce el riesgo de padecer linfedema.

¿En qué consiste esa prevención?

Torres y colaboradores en 2010 afirman que la fisioterapia precoz consistente en Drenaje Linfático Manual, tratamiento de las cicatrices, estiramientos, diferentes tipos de ejercicios para el hombro (pasivos y progresivamente activos, supervisados por un profesional cualificado) y un programa educativo de consejos, reduce la tasa de aparición del linfedema.

Después de la cirugía por cáncer de mama, ¿qué puedo hacer?

Bajo nuestro punto de vista tienes 2 opciones:

• Acudir a un fisioterapeuta experto en fisioterapia oncológica (no todos están formados en esta materia) o en linfedema. Te ayudará a mejorar rápidamente la movilidad del hombro, las cicatrices, el estado de la piel, la tensión, la respiración, el dolor y las sensaciones en el brazo. Te tratará las cicatrices y te dará todas las recomendaciones necesarias para prevenir el linfedema de forma individualizada.
• Acudir a un médico rehabilitador que te prescriba el tratamiento del linfedema o la prevención (normalmente en grupo).

¿Cuánto tiempo puede pasar desde la cirugía hasta que aparece un linfedema?

Como comentamos anteriormente, lo más común es que aparezca entre uno y dos años después de la cirugía, pero puede aparecer en cualquier momento de la vida, incluso 10 años después. O no aparecer nunca.

En algunas ocasiones existe un edema postquirúrgico que se puede resolver con un tratamiento precoz y excelentes resultados ya que se consigue acelerar el proceso y disminuir las molestias (fisioterapia especializada).

¿El linfedema aparece bruscamente? ¿Cuáles son los primeros síntomas?

El brazo no se “inflama” de la noche a la mañana. Lo más habitual es que notes pesadez en brazo, alguna zona más dura, quizás se te hinche la mano un poco y después desaparezca, o sientas incomodidad, o que se te marca el reloj, las pulseras, los anillos, la ropa… Este es el momento de acudir a un fisioterapeuta especializado en Terapia Linfática para comenzar un tratamiento.

¿Es suficiente con poner el brazo en alto?

En los primeros estadios el poner el brazo ligeramente en alto puede ayudar (pero no es el tratamiento). Cuando el linfedema está más avanzado y está duro, la posición de declive no lo mejora y precisa de más cuidados.

Si aparece un linfedema, ¿es para siempre?

El linfedema es un problema crónico. El sistema linfático está lesionado y no podemos poner los ganglios que faltan. Pero con un buen tratamiento (y si es de forma precoz, mejor) se puede conseguir que no exista una diferencia de volumen entre los miembros y que prácticamente pase desapercibido.

Tengo un linfedema en el brazo desde hace tiempo. Realizo periódicamente tratamientos con drenaje linfático manual, el brazo está blando pero el volumen no se reduce.

Para que un tratamiento sea correcto y se reduzca el volumen, es imprescindible realizar vendajes compresivos adaptados a su linfedema y llevar además una prenda de compresión posteriormente. Además, para que pierda volumen, el tratamiento debe ser intensivo (varios días seguidos, entre 1 y 4 semanas aproximadamente). Y después, tratamiento de mantenimiento individualizado con prenda de compresión a la medida. Se pueden hacer varios intensivos con el fin de normalizar la extremidad.

¿Me tendré que vendar siempre o llevar un manguito de compresión?

No, si haces un tratamiento precoz.  En muchas ocasiones se consigue disminuir el volumen del linfedema y solo tendrás que utilizar el manguito en determinadas ocasiones. Pero si el linfedema está en estadios avanzados seguramente necesitarás una manga de compresión (con o sin guante) y vendajes que deberás utilizar casi siempre. Por eso un tratamiento precoz es imprescindible.

¿Puedo hacer ejercicio / deporte?

Si has hecho deporte antes de la enfermedad, tu fisioterapeuta te aconsejará la mejor forma de ir trabajando tu reacondicionamiento para poder volver a entrenar y volver a hacer tu vida normal.

Hacer ejercicio físico no solo no está prohibido, sino que es seguro y recomendable, con linfedema o en riesgo de desarrollarlo. Existe mucha evidencia científica sobre los beneficios del ejercicio y el cáncer y sobre el ejercicio y el linfedema. Además, mejorará tu calidad de vida y tu funcionalidad.

¿Puedo coger peso?

No debes hacer un sobreesfuerzo con el brazo afectado, pero sí intentar hacer una vida normal. El brazo hay que utilizarlo, una buena musculatura es una válvula de seguridad contra el linfedema. Hay que ser progresivo e ir consiguiendo que el brazo vaya soportando cada día más esfuerzos, que se vaya fortaleciendo.  Para ello, hay que hacer ejercicios debidamente pautados por tu fisioterapeuta, ajustados en grados de movimiento, repeticiones y pesos en función de los síntomas y controlando (sobre todo al inicio) que no aumente el volumen. En las fases iniciales se hacen sobre todo ejercicios/movimientos para la movilidad y a medida que progresa el paciente, se introducen pesos. Hay muchos estudios que respaldan estas afirmaciones, no hay que tener miedo, hay que ser cauto y hacerlo de manera adecuada.   

¿Por qué si tengo la misma rutina hay días que el linfedema está mejor y otros peor?

Quizás te parezca que has hecho las mismas cosas, pero puede que hayas descansado peor, estés más estresada o hayas comido peor o tomado algo de alcohol. El sistema linfático ayuda a mantener un equilibrio dinámico en los tejidos y es muy sensible a los pequeños cambios.

¿Por qué tengo que hacer un tratamiento con vendajes y no es suficiente con un manguito?

El manguito de compresión mantiene los resultados obtenidos, pero para reducir el volumen necesitamos vendajes adaptados cada día a la reducción de volumen que se va consiguiendo o prendas autoajustables (con velcros, cordones…). Son especialmente importantes después del drenaje linfático. Además, hay que cuidar la piel e hidratarla diariamente y realizar los ejercicios pautados en función de la fase de recuperación.

¿Todos los tratamientos para el linfedema son iguales?

No, hay que valorar a cada paciente. Cada linfedema y cada paciente es diferente. El tipo de linfedema, el origen, la consistencia, la presencia o no de fibrosis, el tiempo de evolución y su distribución serán determinantes a la hora de proponer una pauta de tratamiento.

Después de la operación del cáncer de mama ¿puedo tener el brazo sin ningún problema, pero en cambio, tener la mama siempre inflamada?, ¿se puede tratar?

Sí.  El linfedema suele desarrollarse en el brazo, pero también puede aparecer en la mama, en el tórax o alrededor de la axila ya que estos tejidos también drenan a la región axilar dónde le han extirpado los ganglios. Para tratar la mama “inflamada”, se aplica un tratamiento con Fisioterapia Descongestiva Compleja y se utiliza un vendaje especial para controlar el volumen del linfedema, junto con el Drenaje Linfático y ejercicios respiratorios. La hidratación de la piel y el trabajo sobre las cicatrices también ayuda mucho.

Esperamos haber resuelto alguna de vuestras dudas, pero seguimos estando aquí para acompañaros en todo momento. 

Paloma Domingo y Ángela Río.

Fisioterapeutas especializadas en linfedema.

La entrada 19 de octubre, Día Internacional contra el Cáncer de Mama se publicó primero en Asociación Española de Linfedema.

Durante la ILF, varias fueron las conferencias desde una perspectiva de iniciativas educacionales. Queremos destacar el trabajo que está llevando a cabo la Lymphoedema Network Wales (Karen Morgan, Melanie Thomas), con la creación de un módulo ELearning cuyo objetivo es mejorar el conocimiento sobre el linfedema y el edema crónico (que podría ser fácilmente traducido para su uso en otros países). La misma organización ha desarrollado un protocolo de abordaje del edema crónico “wet leg” (linforrea) y un vídeo educacional para dar soporte a su implementación.

Cabe destacar algunas de las intervenciones sobre el rol del ejercicio en el manejo del linfedema. Margareth McNeeley habló de Ejercicio de resistencia progresiva descongestivo (ejercicio de resistencia + uso de la prenda de compresión + secuencia de ejercicios descongestivos), remarcando la fuerte evidencia que apoya los beneficios del ejercicio en los supervivientes de cáncer.

J.P. Belgrado presentó un estudio sobre el efecto del Nordic Walking en pacientes con linfedema secundario de cáncer de mama. Su estudio pretende verificar si el volumen del brazo se modifica con esta práctica, concluyendo que no aumenta el volumen y, si se combina con un vendaje multicapas, reduce significativamente el volumen (el estudio todavía está en progreso). Jane Armer, de la universidad de Missouri, presentó los resultados de un estudio que comparaba un programa de prevención y educación de linfedema más ejercicio con otro sólo con educación en pacientes con linfadenectomia. La conclusión a la que se llegó fue que el primer grupo recuperaba el ROM de ambas extremidades superiores antes que el grupo que no practicaba ejercicios.

Las ponencias dedicadas al linfedema en el paciente oncológico se centraron principalmente en el cáncer de mama. Se explicó la posibilidad de enfriar la piel a 10 grados centígrados antes del drenaje linfático manual consiguiendo, según las observaciones preliminares, una disminución del tejido fibrótico y una consistencia “más blanda” del edema. Por otra parte, un estudio muy interesante de Cestari, arrojó datos sobre el uso de la ecografía para el diagnóstico y para elegir la estrategia de tratamiento más adecuada en pacientes con linfedema en miembro superior. Estudian la morfología y vascularización de los ganglios de la zona, las características estructurales de los tejidos edematizados, etc… Obteniendo mucha información relevante y útil en el tratamiento. J.P. Belgrado, explicó la posibilidad de hacer una detección precoz del linfedema secundario en los tratamientos de cáncer a través de fluorescencia con infrarrojos (NIRFLI), imágenes que se obtienen en ambos miembros, antes y después de la exéresis ganglionar. En resumen, las investigaciones relacionadas con el linfedema como secuela del cáncer, están orientadas a la detección precoz y la disminución inmediata de los síntomas para tratar de dar la mayor calidad de vida al paciente.

Otro de los temas importantes que se abordó en el ILF fue la relación entre la obesidad y el linfedema.

El Dr. Berstsch, doctor e investigador de la Foldiklinic, explicó la relación recíproca que existe entre la obesidad y el linfedema. En ambas se produce un aumento y proliferación del tejido adiposo. Esta hipertrofia adiposa aumenta la secreción de adipoquinas proinflamatorias, que acaban dañando los vasos linfáticos, disminuyendo la correcta función linfática y empeorando, en consecuencia, el linfedema. En la Foldiklinic se propone tratar a estos paciente con terapia física descongestiva(basada fundamentalmente en drenaje linfático y compresión), ejercicio y dieta personalizada a cada paciente.

El Dr, Mehrara, por su parte, recalcó también el vínculo tan estrecho que existe entre la obesidad y el sistema linfático: el sistema linfático regula la inflamación. La obesidad produce una disfunción del sistema linfático que favorece la acumulación de líquido en el espacio intersticial. Este exceso de fluido produce que se desencadenen una serie de procesos biológicos que favorecen la inflamación, la fibrosis y el mayor acúmulo de tejido adiposo, empeorando así el estado linfadematoso. Mehrara manifestó la necesidad de afrontar la obesidad para mejorar el linfedema. Los estudios realizados hasta ahora muestran que disminuyendo el índice de masa corporal (IMC) de los pacientes con obesidades mórbidas, el sistema y función linfática de estos pacientes mejora.

Este año, la conferencia del ILF dedicó una día y medio a sesiones sobre el lipedema. Se habló sobre el diagnóstico, tratamiento conservador y quirúrgico, se discutió sobre la progresión del lipedema… Algunos encuentran asociado a la obesidad el empeoramiento del lipedema, mientras que otros ponentes defienden que para que unas piernas alcancen un estadio 3, antes deben haber pasado el estadio 1 y 2.

Hubo opiniones encontradas respecto a la presencia de edema en el lipedema y el origen del dolor en el lipedema. Algunos ponentes destacaron que el dolor podría estar causado por la inflamación crónica que acompaña al lipedema. Se presentó el tratamiento en el agua según el método Tidhar y tratando a la persona de forma global.

ANUAL MEETING INTERNATIONAL COMPRESSION CLUB (ICC)

Como cada encuentro anual, la sesión de la ICC no defraudó. Presentaron las novedades en el campo de la compresión.

Se puso en tela de juicio la ley de LaPlace en mediciones in vitro, que no in vivo, así como también el término de linfedema. Debido a las alteraciones que se producen en los diferentes tejidos en el linfedema, comprobado con preparaciones histiológicas, proponen que el término más correcto sería: LINFO-FIBRO-ADIPO-EDEMA.

Se dieron a conocer nuevos dispositivos relacionados con la compresión, como un aparato diseñado por una empresa israelí que combina la compresión neumática intermitente en un vendaje.

Presentaron los resultados de un estudio en el que se combinaba un calcetín compresivo hasta por encima de los maléolos con un vendaje compresivo Lundatex®, consiguiendo mantener una presión 20mmHg.

Un aspecto importante de la compresión que se trató fue el uso de vendaje de compresión en la enfermedad oclusiva arterial para reducir el edema. Sí se puede vendar, pero hay que hacer un seguimiento diario y realizado por expertos, teniendo muy claro que se mejora el edema y el flujo arterial, pero no para mejorar la enfermedad arterial.

Por último, también se habló de la nueva fisiología a nivel de la microcirculación, gracias a la revisión de la hipótesis de Starling: todo tipo de edema es un linfedema.

Hermi García , Raquel Pérez, Yolanda Robledo, Reme Ruiz

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