¿Qué hay de nuevo en el tratamiento de estas patologías? Para que no te pierdas nada, hemos preparado este resumen pensado para acercar los contenidos a pacientes, familiares y personas interesadas.

III Congreso sobre Linfología y Lipedema

Linfedema primario, factor genético e infancia – Dr. Miguel Ángel Amore (Cirujano Vascular)

El Dr. Amore nos recordó que el linfedema primario es una condición congénita que puede aparecer en cualquier parte del cuerpo donde exista tejido linfático. Aunque esté presente desde el nacimiento, no siempre se manifiesta de la misma forma ni en el mismo momento. Su expresión depende tanto de la genética como de factores externos, como los hábitos de vida o los cambios hormonales.

Actualmente se conocen más de 120 síndromes y más de 30 genes implicados (entre ellos, el PIK3CA), lo que abre una puerta esperanzadora hacia la terapia molecular, basada en tratamientos cada vez más personalizados, dirigidos a regular la expresión de estos genes y por tanto, mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

Linfedema secundario en tumores sólidos – Dr. César A. Rodríguez Sánchez (Oncólogo) 

El Dr. Rodríguez explicó que el linfedema secundario es una complicación frecuente en pacientes con cáncer y que su aparición depende de la combinación de varios factores. 

No solo influyen los tratamientos locales, como la cirugía o la radioterapia; también juegan un papel fundamental los tratamientos sistémicos (los que recorren todo el cuerpo, como la hormonoterapia o la quimioterapia). El doctor hizo especial hincapié en cómo ciertos fármacos, como los taxanos y las antracilinas, impactan directamente en la salud de nuestro sistema linfático.

El mensaje principal fue claro: identificar a tiempo a las personas con mayor riesgo. Comenzar un abordaje precoz e incorporar ejercicio físico supervisado, puede marcar una gran diferencia.

Linfedema y neuropatía periférica: cuidado de la piel – Montse Abad (Fundadora de Oncology Academy y confundadora de Hydroskin Oncology).

La importancia del cuidado de la piel

Montse Abad puso el foco en la piel como una barrera esencial de protección. Nos recordó la importancia de cuidarla a diario mediante una higiene adecuada, una correcta hidratación y una buena fotoprotección. Además, compartió los los resultados de un estudio clínico reciente de Hydroskin Oncology. Han desarrollado una crema nocicéutica diseñada específicamente para aliviar la neuropatía periférica (ese hormigueo o dolor en manos y pies) en pacientes oncológicos, mejorando su bienestar y calidad de vida.

Avances en el tratamiento quirúrgico del linfedema – Jaume Masiá (Cirujano plástico)

El Dr. Masia destacó que la información y la divulgación, son una de las mejores herramientas para prevenir el linfedema. Explicó cómo el estudio individualizado del sistema linfático permite elegir la técnica quirúrgica más adecuada para cada persona:

• Anastomosis linfovenosa: Una intervención de microcirugía que ayuda a «desviar» el exceso de linfa hacia las venas, aliviando la carga del sistema.
• Transferencia ganglionar (vía linfosomas):  se pueden trasladar ganglios con una precisión quirúrgica tal que se reduce el riesgo de provocar un nuevo linfedema en la zona de donde se extraen (zona donante).
• Liposucción.

El lipedema hoy: perspectivas quirúrgicas – Jaume Masiá

En esta ponencia, abordó el lipedema como una enfermedad crónica que va mucho más allá de lo estético. Insistió en la importancia de una cirugía segura, respetuosa con el sistema linfático y vascular. Para ello es primordial elegir un cirujano con conocimientos en este área, así como realizar un buen seguimiento postoperatorio y el trabajo conjunto de un equipo multidisciplinar.

Insuficiencia venosa y trastornos linfáticos – Cristina Puigdevall Serafí (Angióloga y cirujana vascular)

Lipedema

A menudo existe confusión entre los problemas de circulación y el lipedema. Cristina Puigdevall aclaró que el lipedema, por sí solo, no es el culpable de la insuficiencia venosa. Sin embargo, es muy común que ambas condiciones convivan en el mismo paciente.

Si existe una insuficiencia venosa, tratarla es prioritario, ya que esto mejora notablemente los síntomas y previene complicaciones futuras, especialmente en los grados más avanzados de la enfermedad.

Nos habló sobre la teoría de un reciente estudio que analiza las Crown-like structures (CLS).  Pero, ¿qué significan estas «estructuras en forma de corona»? Son consideradas marcadores de inflamación del tejido adiposo y están presentes en pacientes con lipedema. Estas estructuras generan un tejido hipertrófico (que crece sin control), hipóxico (con falta de oxígeno) e inflamado.

¿Es el lipedema una enfermedad hormonodependiente? – Diana López Freire

Diana López Freire explicó de forma clara el papel de las hormonas en el lipedema. El tejido adiposo actúa como un órgano endocrino y participa activamente en la inflamación y la acumulación de grasa. Los cambios hormonales a lo largo de la vida (pubertad, embarazo y menopausia) suelen coincidir con un empeoramiento de los síntomas, lo que refuerza la idea de que el lipedema es una enfermedad hormonodependiente.

Actualmente no existe un tratamiento farmacológico específico para actuar sobre las vías hormonales del lipedema. Aunque todavía se encuentra en fase de estudio, sugiere la drospirenona como una posible línea terapéutica futura gracias a su triple acción:

1. Modulador hormonal: Equilibra la respuesta del tejido.

2. Efecto diurético y antifibrótico: Ayuda a reducir la retención y el endurecimiento del tejido.

3. Redistribución de la grasa: Busca mejorar la composición corporal desde el interior.

Infecciones en linfedema, fleboedema y lipedema – Carmen Alba (Enfermera)

Carmen Alba explicó por qué las personas con edema crónico tienen mayor riesgo de infecciones cutáneas. Insistió en la importancia del cuidado de la piel, la prevención y el diagnóstico diferencial y  precoz de infecciones como la celulitis o la erisipela, para poder actuar de forma rápida y eficaz.

La ponente también habló de la relación entre el tabaco y la piel y su repecursión en las infecciones. Fumar genera una mayor inflamación y empeora la cicatrización.

Lipedema y nutrición – Beatriz Gete Monje y Mª José Navas (Nutricionistas)

La nutrición, una parte del abordaje integral

Las ponentes destacaron que la nutrición forma parte esencial del abordaje integral del lipedema. No existe una dieta única para el lipedema, pero sí recomendaciones y pautas orientadas a reducir la inflamación y adaptarse a cada persona. También se abordó el impacto emocional de la enfermedad y la influencia de factores hormonales y tiroideos. 

Finalmente, Beatriz, destacó la necesidad de más investigación y de una guía clínica consensuada, que defina criterios, diagnóstico, tratamiento y fomente equipos multidisciplinares e interdisciplinares  para un manejo integral.

Alteraciones musculoesqueléticas – Dra. Pilar Crespo (Médico Rehabilitador)

La Dra. Pilar Crespo explicó cómo el linfedema y el lipedema pueden afectar al sistema musculoesquelético, provocando dolor, alteraciones posturales y limitaciones en la movilidad.

La doctora desglosó estas alteraciones en tres grandes grupos para entender mejor su origen:

• Derivadas dedirectamente del linfedema: El aumento del volumen y los cambios en el tejido.

• Secuelas del tratamiento oncológico: Alteraciones como la tendinopatía del manguito rotador, la capsulitis adhesiva (hombro congelado) o la discinesia escapular.

• Patologías coexistentes: Aquellas enfermedades o síndromes que ya teníamos y que, al sumarse al linfedema, complican el cuadro clínico.

Subrayó la importancia de un diagnóstico y tratamiento precoces para mejorar la funcionalidad y la calidad de vida.

Problemas musculoesqueléticos

También habló sobre el impacto del lipedema en nuestra estructura ósea. El tejido adiposo no solo pesa, sino que puede llegar a modificar la alineación de nuestras articulaciones, actuando como un factor que favorece la aparición de la artrosis.

El dato es revelador: hasta un 65% de las pacientes con lipedema conviven con dolor de rodilla, además de sufrir alteraciones en la pisada y en la estructura del pie.

Así mismo, describe la hiperlaxitud articular (mayor flexibilidad en las articulaciones), y señala que un tercio de las pacientes con lipedema presenta fibromialgia, exacerbando la sintomatología.

Tratamiento conservador – Laura Díaz de Alda (Fisioterapeuta)

Laura Díaz de Alda recordó que la base del tratamiento conservador es la Terapia Descongestiva Compleja (TDC). Esta terapia incluye:

• drenaje linfático manual,
• compresión,
• ejercicio
• y cuidados de la piel.

Recalcó que no hay un buen tratamiento sino una compresión adecuada. Añadió que el movimiento es fundamental, “DARLE VIDA A LOS AÑOS”.

Linfedema pediátrico – Pilar García y Oliver Leduc (Fisioterapeutas)

En esta ponencia se puso de relieve la realidad del linfedema pediátrico y la importancia de un diagnóstico temprano. El tratamiento conservador es la primera opción (TDC). Con una fase descongestiva y una fase de mantenimiento que  requiere una implicación activa de las familias y cuidadores, tanto en el tratamiento como en la prevención de complicaciones.

Resaltan la necesidad de dejar a los niños ser niños, moverse y jugar tiene que ser la prioridad. Las prendas de compresión son viables a partir de los 18 meses y necesitan renovarse cada 4-6 meses.

Por otro lado, Oliver Leduc,  defendió el papel conjunto del drenaje linfático manual y la compresión como pilares fundamentales en el tratamiento del linfedema. También destacó la importacia de la apertura de vías colaterales que potencian el vaciamiento linfático.

Aqua fitness y drenaje linfático acuático – Lara Martín (Especialista en actividades y terapias acuáticas)

Lara Martín nos acercó a los beneficios del medio acuático en el tratamiento del linfedema y el lipedema. La Aqua Lymphatic Therapy se presentó como una herramienta complementaria que ayuda a mejorar la movilidad, reducir el dolor y facilitar la recuperación.

Ha desarrollado un programa virtual de preparación y rehabilitación acuática para pacientes que se van a someter a cirugías de lipedema: Aqua scientific drop.

Más allá de la compresión – Helena García (Técnico ortopédico)

Prenda de compresión

Helena García destacó la importancia de adaptar las prendas de compresión a cada persona. 

Nos habla sobre las diferencias entre el tejido plano, el tejido circular y la prendas nocturnas.

El acompañamiento del técnico ortopédico resulta clave para mejorar la adherencia al tratamiento, favorecer la autonomía y ganar calidad de vida.

¡Qué fácil es decir acepta! – Luis Miguel Amurrio (Psicoterapeuta)

El psicólogo Luis Miguel Amurrio abordó la importancia del acompañamiento emocional: desde la Terapia de Aceptación y Compromiso. Habló de aceptar el cuerpo sin resignación, trabajar el diálogo interno y fomentar la auto-compasión como herramientas para reducir el sufrimiento emocional.

III Congreso sobre Linfología y Lipedema

El congreso se cerró con los testimonios de dos pacientes, Ainhoa Uriarte y Valeria Amizich, y representantes de asociaciones (Bizadelprise y Limfacall). Compartieron su experiencia y reivindicaron la necesidad de dar mayor visibilidad, más unidades especializadas y un abordaje integral del linfedema y el lipedema.

Sus palabras nos recordaron la importancia de seguir trabajando juntos, desde el conocimiento, la empatía y el compromiso.

Texto por:

Ainhoa Uría, fisioterapeuta

La entrada III CONGRESO INTERNACIONAL SOBRE LINFOLOGÍA Y LINFEDEMA se publicó primero en Asociación Española de Linfedema.

El lipedema es una condición crónica que se manifiesta principalmente por una acumulación simétrica y bilateral de tejido graso en las extremidades inferiores —y en ocasiones también en los brazos—, que practicamente no responde al ejercicio físico ni a dietas convencionales. Este patrón se acompaña con frecuencia de dolor, hipersensibilidad al tacto, facilidad para desarrollar hematomas y desproporción corporal. Afecta casi exclusivamente a mujeres y está infradiagnosticada.

En el marco del Plan Anual de Trabajo de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (RedETS), el Ministerio de Sanidad decidió elaborar un informe de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS). Pretende evaluar la seguridad y eficacia del uso de prendas de compresión en personas con lipedema que llevan a cabo ejercicio físico y medidas higiénico-dietéticas. Esta decisión responde a la creciente demanda de recursos terapéuticos basados en evidencia para abordar esta patología.

El desarrollo técnico del informe fue encargado al Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud (SESCS), bajo la coordinación de la Dra. Herrera Ramos. La Asociación Española de Linfedema y Lipedema (www.aelinfedema.org), como entidad de la que forman parte profesionales sanitarios especializados en este tema, invitó a la Dra. Ángela Río González como integrante del comité asesor. La Dra. Río pudo aportar la perspectiva clínica, la investigadora y la de formación en el ámbito, compartiendo espacio con representantes de otras sociedades científicas. Colaboraron también la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF), Capítulo Español de Flebología y Linfología de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía vascular (SEACV), Sociedad Española de Dietética y Ciencias de la Alimentación (SEDCA), Sociedad Española de Medicina Estética (SEME). Además de Asociaciones de pacientes y otros expertos del ámbito sanitario y metodológico.

¿QUÉ ES UNA EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS?

Una ETS es un proceso estructurado y multidisciplinar que revisa de manera crítica y sistemática la información científica disponible sobre tecnologías de uso sanitario, considerando aspectos no solo clínicos, sino también económicos, éticos y sociales. Su objetivo es proporcionar una base sólida para la toma de decisiones en políticas públicas, en este caso, relacionadas con la posible financiación e inclusión de intervenciones en la Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud.

PRINCIPALES HALLAZGOS DEL INFORME

El equipo técnico realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva, revisando estudios publicados hasta abril de 2024. Se priorizaron ensayos clínicos aleatorizados, pero también se contemplaron estudios observacionales con grupo de control, ante la escasez de evidencia robusta.

A pesar del interés clínico que suscitan las prendas de compresión en el manejo conservador del lipedema, no se identificaron estudios que cumplieran los criterios metodológicos mínimos para valorar con suficiente rigor su eficacia y seguridad. Por tanto, el informe concluye que no existen pruebas científicas concluyentes que respalden el valor añadido del uso de estas prendas en comparación con el tratamiento habitual, basado en ejercicio y pautas dietéticas.

CONSECUENCIAS PRÁCTICAS

Como resultado, y en coherencia con la falta de evidencia sólida, las prendas de compresión no serán, por el momento, incluidas ni financiadas por el Sistema Nacional de Salud. Sin embargo, el informe reconoce la relevancia clínica y el uso frecuente de esta tecnología, por lo que se ha recomendado una nueva revisión del estado de la evidencia para el año 2027, en previsión de que se publiquen nuevos estudios con diseños más sólidos y mayor calidad metodológica.

UN PASO HACIA DELANTE

La elaboración de este informe representa un paso importante en la visibilización del lipedema como entidad clínica diferenciada y en la necesidad de seguir avanzando en la investigación de tratamientos eficaces y seguros. Como fisioterapeutas especializados en linfoterapia y patología vascular periférica, seguimos abogando por un abordaje integral, individualizado y basado en la mejor evidencia disponible, sin dejar de lado la experiencia clínica ni la voz de las pacientes.

Este informe pone de manifiesto la necesidad urgente de impulsar estudios bien diseñados, con muestras representativas, seguimiento a medio-largo plazo y medidas de resultado relevantes para las pacientes. Sólo así podremos ofrecer respuestas certeras y tratamientos accesibles que mejoren su calidad de vida.

Consulta el documento completo en este enlace: «Seguridad y eficacia del uso de prendas de compresión en el tratamiento del lipedema»

Escrito por Ángela Río González

Doctora en Fisioterapia, fisioterapeuta clínica, docente e investigadora. Especializada en Terapia Linfática y Fisioterapia Oncológica.

La entrada PRENDAS DE COMPRESIÓN EN EL LIPEDEMA se publicó primero en Asociación Española de Linfedema.

Cualquier persona que haya sido operada o tratada de un cáncer y haya tenido extirpación de ganglios linfáticos y/ o tratamiento con radioterapia es candidata para tener linfedema. De hecho, desde el punto de vista clínico, ya tiene un linfedema estadio 0 (subclínico, asintomático), que puede que nunca se desarrolle o se desarrolle dentro de 1 año o dentro de 15. Es por tanto el momento de iniciar la prevención, o al menos, de estar bien informado. Si es su caso, o el de alguien que conozca, recomiende que contacte con la escuela de linfedema de su hospital o con un fisioterapeuta especializado en linfedema.

Padecer un linfedema es tener una región de tu cuerpo hinchada porque el sistema linfático no está funcionado bien. En consecuencia, pesa más, es incómoda, molesta, se siente diferente, es una región donde las costuras de la ropa se marcan, con la mínima presión se queda la huella… 

El sistema linfático es el encargado de limpiar los desechos del metabolismo de las células de nuestro cuerpo, “el sistema limpiador”. Y está presente en todo el cuerpo. Cuando un paciente tiene tratamiento para el cáncer puede tener cirugía, radioterapia y quimioterapia.  Pues bien, estos 3 pueden ser factores de riesgo para que se desarrolle el linfedema. Y no son los únicos, también influye el número de ganglios extirpados (linfadenectomía), el sedentarismo, la falta de ejercicio (bomba muscular) y un alto Índice de Masa Corporal IMC (sobrepeso y obesidad).

Independientemente de la localización del tumor, como consecuencia del tratamiento médico la persona puede desarrollar un linfedema. El más conocido es en el brazo, linfedema secundario a cáncer de mama; o en el tórax o la mama si no ha retirado completa (mastectomía). Pero, sin duda, no es el único. Puede haber linfedema en la/s pierna/s, como consecuencia del tratamiento de cánceres en región pélvica (ginecológicos o urológicos: como de próstata, de cérvix, de ovario, de vejiga…) o puede aparecer linfedema en los genitales. También en la cara, cabeza o el cuello, como consecuencia de neoplasia orofaciales; o en la región del cuello, como de garganta, lengua, etc. 

Actualmente el linfedema no tiene cura, pero sí tiene tratamiento. El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico. El conservador lo realizan los fisioterapeutas especializados en linfedema mediante un conjunto de técnicas que se llama Terapia Descongestiva Completa. Esta terapia incluye: Drenaje Linfático Manual, vendajes o prendas de compresión, ejercicio y cuidados de la piel.

El cáncer aumenta cada vez más y, por suerte, las tasas de supervivencia en muchos casos también. Por ello cada día contamos con más supervivientes entre nosotros. Y entre ellos existen secuelas de los tratamientos, entre las que destacamos el linfedema. Es necesario que el linfedema se conozca y sea adecuadamente diagnosticado, tratado y prevenido.

Desde la Asociación abogamos por un enfoque integral y global de la persona con linfedema. Y consideramos imprescindible que los profesionales que trabajamos con estos pacientes seamos conscientes de que quien padece un linfedema vive todos los días de su vida con su patología. Que ni mucho menos es una pierna o un brazo o una cara hinchada y ya. Sino que es una patología crónica que requiere atención diaria con prendas de compresión (medias, mangas, vendas..), cuidados de la piel (hidratación, higiene), ejercicios, hábitos de vida saludables, fisioterapia…  Además de ver todos los días tu extremidad diferente a la del otro lado. Por si fuera poco, en los casos del linfedema relacionado con un cáncer, el linfedema es el recuerdo constante de la enfermedad que ya se pasó.

En resumen, sabemos que el linfedema tiene un alto impacto a nivel físico, sin duda, pero también a nivel psicológico y social. Y es muy importante conocerlo en profundidad para poder abordarlo y tratarlo adecuadamente.

Escrito por Ángela Río González. Doctora en Fisioterapia. Presidenta de la Asociación Española de Linfedema.

La entrada EL LINFEDEMA, UNA DE LAS SECUELAS MÁS DISCAPACINTANTES DEL TRATAMIENTO DEL CÁNCER se publicó primero en Asociación Española de Linfedema.

El intensivo, o tratamiento de choque o fase de ataque, es aquel donde se produce la mayor reducción del linfedema con la Terapia Descongestiva Compleja (TDC) o Fisioterapia Descongestiva del Linfedema FDL.

¿Cómo?

• Mediante el Drenaje Linfático Manual,
• los vendajes al inicio y prendas de compresión definitivas después,
• los ejercicios que ayuden a mover la linfa con la bomba muscular (miolinfocinéticos)
• y los cuidados de la piel.
  

  DLM. Drenaje Linfático Manual

En ocasiones se añade presoterapia, pero no se debe usar de manera aislada, sino siempre combinada con los demás componentes de la TDC y con la presión adecuada. Otras veces, si se trabaja con el Método Godoy, se añade el dispositivo RA GODOY® a la TDC (es un dispositivo que moviliza las piernas o el brazo, según la localización del linfedema, e incrementa el drenaje linfático fisiológico de manera mecánica. Por eso también se le llama equipo de Terapia Linfática Mecánica).

Desde luego la TDC  es imprescindible para reducir el volumen y la fibrosis, pero… 

¿Qué pasa después de la reducción o fase intensiva? Que llega la etapa de mantenimiento, en la cual los pacientes con linfedema permanecen TODA SU VIDA.

Acompañamiento del fisioterapeuta

El mantenimiento debe empezar cuando el linfedema se ha descongestionado. ¿Hasta dónde se debería hacer la descongestión? Hasta que el linfedema esté estable, no cambie de volumen, se haya normalizado (haya reducido su volumen y sobre todo su fibrosis, su endurecimiento). Y pasa a estar blando, maleable, menos emplastado. Este periodo puede durar desde días hasta años. Y es aquí, donde empieza lo más complicado. Es el momento en el que los pacientes deben empezar a ser autónomos y conocer bien su patología, saber qué hacer y cuándo. Es el periodo en el que deben autogestionar su linfedema y demostrar que durante el tratamiento intensivo han estado bien tratados, asesorados, acompañados, instruidos e informados por un equipo de fisioterapeutas bien preparado para conseguir que cada uno pueda mantener su linfedema. Por supuesto, los pacientes seguirán necesitando ayuda, guía, tratamiento, consejo o asesoramiento de su fisioterapeuta o rehabilitador de referencia. Pero eso es muy diferente a mantener una relación “de dependencia”.

Métodos de compresión

Los pacientes deben ser autónomos e independientes y para ello, los fisioterapeutas, les ayudaremos y acompañaremos muy de cerca al principio y poco a poco, nos convertiremos en referentes, asesores, guías, pero no “en la mano que necesitan para andar” porque deben ser autónomos.

Mediciones

Sabemos que, sin duda, el camino que actualmente lleva la evidencia científica en fisioterapia dice que el drenaje manual podría ser dispensable en etapas avanzadas si se cumple con lo indispensable (compresión y ejercicio adecuados). Lo que no quiere decir que los fisioterapeutas no debamos dirigir o corregir ejercicios, trabajar cicatrices, movilidad, postura, problemas articulares, musculares, fasciales, dolor, disfunción, etc.

Como sabemos, el linfedema es crónico y evolutivo por definición. Ésto  implica que el paciente deberá realizar control del linfedema, mediciones del área afectada (brazo, pierna, tronco, genitales, cara), supervisión de hábitos, vigilancia de la piel, cambio de prendas de compresión y adaptación de los ejercicios.    

La adherencia del paciente al ejercicio (de fuerza y miolinfocinético) y la compresión-contención (ya sea en forma de vendaje, prenda de compresión como manga, media o venda, sistema de compresión inelástico autoajustable con velcros o cordones) es indispensable para mantener el linfedema. Ese es el único secreto verdadero para su mantenimiento: la disciplina y ocasionalmente el DLM.

Tal y como afirma el Dr. Godoy, para poder mantenerlo adecuadamente, antes se ha tenido que conseguir la NORMALIZACIÓN. De ahí el éxito de su Método. Es decir: reducir el volumen y la consistencia (fibrosis), haber ganado fuerza muscular y funcionalidad, tener la prenda de compresión adecuada y, sobre todo, haber sido bien formado e informado en cómo manejar el linfedema para mantenerlo en esa normalidad de forma autónoma. 

La importancia del ejercicio

En mi humilde opinión, quiero recalcar que en 21 años de experiencia aplicando DLM en muy muy pocas ocasiones he visto que el paciente no tuviera cambios durante y después de la sesión. Por lo tanto, el DLM sí tiene efecto, y medible, para lo cual habrá que seguir diseñando estudios científicos bien realizados y objetivamente comparables entre sí. Creo que el problema es que hay estudios no bien realizados a nivel de metodología y que se han comparado entre sí para publicar posteriores revisiones en las cuales, se comparan u observan elementos no comparables, ni con muestras homogéneas, ni por formas de trabajo, ni por otras cosas. Y no olvidemos que el drenaje manual no solo tiene efecto drenante, que por supuesto, sino que consigue otros muchos efectos como la analgesia o disminución del dolor, relajación, equilibrios del sistema nervioso autónomo, efectos sobre el sistema inmunitario, etc.  Desde aquí hago un llamamiento a los fisios que nos dedicamos al DLM para que sigamos investigando y desarrollando estudios de calidad y comparables entre sí, para que podamos llegar a conclusiones más fiables. 

Escrito por Ángela Río González. 

PT- MSc-PhD. Fisioterapeuta especializada en Linfedema y Fisioterapia Oncológica

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Para referirnos al lipedema debemos adentrarnos en la descripción original de 1940, cuando Allen EV. et Hines EA. lo describieron como:

 «una alteración de los miembros inferiores que afecta de manera casi exclusiva a la mujer, caracterizado por piernas gruesas grasas y edema ortostático”.

En 1950 Wold L. y colaboradores publicaron 119 casos de lipedema estudiados entre 1937-1946 y lo diferenciaron de la lipodistrofia, la “celulitis” (que había sido descrita en 1924 en Francia) y la esteatopigia, considerada entonces como manifestación de belleza de los Hottentot.

En la descripción de los 119 casos de la publicación de Wold L. de 1950, se confirman las características principales:

• afectación dominante del sexo femenino (118 mujeres y un solo hombre afectado de lipedema en el cual coexistía una afectación endocrinológica),
• compromiso bilateral y simétrico,
• ambos miembros inferiores con escasa o nula fóvea y
• ausencia de reducción del volumen con la elevación de los miembros.

Un 40% se quejó de dolor. Si bien el peso era variable, la mayoría tenía sobrepeso. Y un 29% tenía una preocupación excesiva por el aspecto de sus piernas.

Lipedema Tipo III de Schingale paciente con sobrepeso. (Documento de Consenso Lipedema 2018)

En publicaciones posteriores se han ido modificando los criterios diagnósticos del lipedema. Por lo que, a pesar de los progresos sanitarios de los métodos clínicos e instrumentales disponibles en la actualidad, el lipedema continúa siendo mal diagnosticado.

Durante décadas, el tratamiento del lipedema se llevó a cabo en Unidades de Linfedema aplicando Terapia Descongestiva Compleja y prendas de compresión sin obtener resultados en la reducción del volumen de los miembros, aunque mejorando los síntomas como el dolor. Estas circunstancias han planteado el debate actual sobre las terapias que conducen no solo a la mejoría de los síntomas, sino a la reducción del volumen de los miembros, planteándose el grado de componente graso y edematoso de los miembros con lipedema para optar por el tratamiento más adecuado a cada caso.

El lipedema hoy

Es posible que el desconocimiento de la patología del tejido graso en general o la falta de criterios clínicos, clasificaciones validadas y protocolos terapéuticos reproducibles sean responsables de estas controversias casi un siglo después de la descripción del lipedema.

Actualmente nos encontramos que el lipedema ha pasado de estar infradiagnosticado a ser sobre diagnosticado. Confundiéndolo con la obesidad, celulitis, adiposidades localizadas, enfermedad venosa crónica, lipodistrofias o linfedema.

La Asociación Española de Linfedema y Lipedema (AEL) propone por primera vez, en la Universidad Europea, un curso de formación dirigido a fisioterapeutas con la participación de un grupo multidisciplinar de profesionales con amplia experiencia en el diagnóstico y tratamiento del lipedema, con el objetivo de dar respuesta a muchas dudas que aún surgen en relación con el lipedema.

Texto escrito por E. Insua Nipoti. Doctora en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Madrid. Responsable de la Unidad de Medicina Estética Corporal y Lipedema de Clínica Medivas en Madrid. Miembro del Capítulo Español de Flebología y Linfología de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular. Socio de Honor de la Sociedad Española de Medicina Estética. Docente y Coordinadora del Máster de Medicina Estética, Regenerativa y Antienvejecimiento de la UCM.

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En muchas ocasiones, habiendo superado la intervención quirúrgica, los ciclos de quimioterapia, las sesiones de radio, tomando la medicación… cuando parece que ya todo ha pasado, empiezan a aparecer secuelas o efectos secundarios como consecuencia del tratamiento médico recibido. Y de esto, por desgracia, muchos pacientes no saben nada porque no han sido adecuadamente informados. Sentir dolor no tiene que ser normal, ni padecer linfedema, ni fatiga… estos síntomas se pueden mejorar, paliar o incluso prevenir.

“Soy paciente de cáncer de mama, me han quitado el pecho y unos cuantos ganglios de la axila hace 11 meses. He tenido 8 ciclos de quimio y 15 sesiones de radio. Estoy agotada física y anímicamente. Han sido meses muy duros. Actualmente tomo medicación porque mi tumor era hormonodependiente y durará años este tratamiento. Y ahora, cuando el calvario parecía que había terminado, se me empieza a hinchar la mano y un poco el brazo… y la verdad es que no sé qué hacer ni a dónde acudir, ¿me pueden ayudar?”.

Este testimonio real lo leemos o escuchamos muy a menudo. Los fisioterapeutas especializados en fisioterapia oncológica y los especializados en linfedema somos los encargados de ayudar y acompañar al paciente en esta etapa. En prevención del linfedema hay muchas cosas que se hacen y que se pueden hacer, siendo la más importante la información.

Cuando el paciente ha sido operado y ha tenido linfadenectomía (total o parcial) de los ganglios axilares y además ha recibido radioterapia, tiene probabilidades de que pueda desarrollar linfedema. Sólo por el hecho de que parte de su sistema linfático ha sido dañado con la cirugía y la radio, ya estaríamos frente a lo que se conoce, según la clasificación por estadios, como linfedema grado 0 o linfedema subclínico. No hay manifestaciones físicas. El edema no es clínicamente visible, a pesar de existir un daño en la capacidad de transporte del sistema linfático. Pueden transcurrir meses, o incluso años, hasta que aparezca edema (según el Documento de Consenso de la International Society of Lymphology 2013).

Que el edema no se vea, no quiere decir que el paciente no perciba síntomas como la pesadez. En esta fase 0 es en la que se debe acudir a una unidad de linfedema o a un fisioterapeuta especializado en linfedema. Es entonces cuando se puede hacer una historia clínica detallada, ser informado con detalle, tomar medidas de control, examinar las cicatrices y la movilidad del hombro y del cuello, además de enseñarle a vigilar los posibles cambios de volumen o las sensaciones con las que debe estar alerta.

El fisioterapeuta:

• le explicará ejercicios específicos para el brazo, para la postura,
• le contará cómo funciona el sistema linfático,
• qué hacer en caso de heridas o de infección,
• si usar o no prendas de compresión
• y algunos trucos más para que el brazo esté lo mejor posible.

El linfedema secundario a cáncer de mama, además de en el brazo, también puede aparecer en la mama o el tórax.

Si el linfedema ya ha aparecido y hay un poco de hinchazón (donde hay acumulación de líquido rico en proteínas en los tejidos), que puede o no disminuir con la elevación de la extremidad (por las noches está más hinchado que por las mañanas o está igual), el signo de fóvea puede ser positivo… ya no hablaríamos de prevención, sino de tratamiento. Igualmente, el paciente debe acudir a un especialista (médico rehabilitador, vascular o fisioterapeuta experto en terapia descongestiva).

Desde la Asociación Española de Linfedema, tratamos de dar respuesta a muchos pacientes que nos escriben a diario cuando descubren que eso de que se hinche el brazo tiene nombre, se llama linfedema y es una secuela del tratamiento, que aparece y es para toda la vida. Desde la Asociación no hacemos tratamientos pero, además de investigar, informar y formar a profesionales, tratamos de ser nexo de unión para conectar a pacientes y profesionales según las necesidades de cada uno.

Si quieres formar parte del proyecto y ayudarnos: ¡hazte socio!

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Pacientes que sufren otros tipos de cánceres muchas veces se quejan de que parece que solo se visibiliza el cáncer de mama y que los demás no importan tanto, o no se investiga tanto, o no se les dedica tanta publicidad, ni tanto tiempo en hablar de ellos.

Queremos reseñar que, en parte, tienen razón, pero todo tiene su explicación. En el caso del cáncer de mama está justificado porque es el tumor maligno más frecuente en mujeres (aunque también lo pueden padecer hombres) y con una tasa de curación superior al 80%. Su alta incidencia y supervivencia, las mejoras diagnósticas y terapéuticas, junto con la longevidad de la población, justifican la presencia de un mayor número de pacientes que se denominan largos supervivientes de esta enfermedad. Esto es muy bueno, pero hace falta saber gestionar y tratar a estos largos supervivientes (sin duda de este y otros tipos de cáncer) para que puedan disfrutar de una buena calidad de vida. 

Una vez superado el cáncer, terminados los tratamientos iniciales (cirugía, quimio y radio principalmente), que tanto asustan y tan agresivos y tóxicos son en muchos de los casos, a menudo empieza una segunda parte de la enfermedad. Y ésta es mucho menos conocida, mucho más larga y difícil de llevar, y que condiciona sus vidas. Hablamos de las secuelas, efectos secundarios y consecuencias de los tratamientos.   

Esas secuelas afectan a la persona a nivel físico, psíquico y social. Pueden manifestarse o persistir incluso años después de haber finalizado el tratamiento y, en muchas ocasiones, los pacientes no están informados o preparados para afrontarlas. Entre las más importantes están las cicatrices, los dolores secundarios a las cirugías o a las reconstrucciones, los cambios en la imagen corporal, el linfedema, la fatiga, el cansancio, las neuropatías, los dolores articulares y musculares, el deterioro cognitivo, los lapsos de memoria, los problemas para concentrarse o para dormir o la ansiedad. En las mujeres jóvenes, los tratamientos también pueden influir en su vida sexual y aspectos relacionados, como la fertilidad. 

Todo ello genera una nueva situación o un nuevo escenario vital, que suele afectar negativamente en las relaciones sociales y familiares y, en muchas ocasiones, dificultar las actividades de la vida diaria o la reincorporación a la vida laboral. Todo esto hace que la calidad de vida de los pacientes disminuya. 

La fisioterapia oncológica y el ejercicio son piezas claves necesarias para que los pacientes largos supervivientes puedan reducir, evitar o mitigar las secuelas y complicaciones derivadas del diagnóstico y del tratamiento. Y así, poder gozar de la calidad de vida que merecen. Para ello es necesario que profesionales y pacientes conozcan que existen (pocos, pero existen) fisioterapeutas formados en fisioterapia oncológica. Con distintas técnicas, adaptadas a las necesidades de los pacientes, estos fisioterapeutas pueden dar tratamiento en cualquiera de los momentos de la enfermedad. Del mismo modo, se diseñan programas de ejercicio individualizado para cada paciente en función de sus necesidades. 

Según nuestra experiencia, creemos que el equipo multi e interdisciplinar logra abordar al paciente en su conjunto. El equipo debe estar formado al menos por médico, enfermera fisioterapeuta, psicólogo y graduado en ciencias de la actividad física y deporte (CAFYD), que trabajan de manera coordinada. Y, por supuesto, hay otros profesionales sanitarios que en función del paciente también serían necesarios (podólogos, TO, logopedas…). Todos ellos especializados en pacientes oncológicos.

Si quieres saber más, te invitamos a la jornada gratuita que tendrá lugar el próximo día 25 de octubre en la Universidad Europea de Madrid, en Villaviciosa de Odón. 

Dra. Ángela Río. Fisioterapeuta oncológica y linfoterapeuta

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Están formadas por especialistas de diferentes servicios del hospital: Rehabilitación y Fisioterapia, Cirugía Vascular, Cirugía Plástica, Dermatología, Medicina Interna, Enfermedades Infecciosas, Ginecología, Cirugía General, Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear.

En nuestro medio el linfedema más frecuente es el secundario a cáncer de mama. La incidencia varía entre el 6 y el 70% según los distintos estudios y puede aparecer en cualquier momento, desde el inicio del tratamiento hasta muchos años después.

Desde la introducción de la técnica del ganglio centinela como diagnóstico precoz del cáncer de mama, la incidencia del linfedema ha disminuido. Múltiples estudios desde entonces lo sustentan. De ellos alrededor del 5% desarrollan linfedema.

El linfedema primario es el menos frecuente y tan solo supone el 10% de los casos.

Consideramos que debe haber como mínimo una Unidad de Linfedema por cada 500.000 habitantes.

Las UNIDADES de LINFEDEMA tienen como finalidad la mejoría de la calidad asistencial, la atención, diagnóstico y tratamiento precoz del linfedema, el mantenimiento de la función y/o recuperación de la incapacidad y la mejora en la calidad de vida del paciente.

En nuestro hospital, ramón y Cajal de Madrid, se formalizó la Escuela de Linfedema en el año 2006. Aquí imparten formación las Médicos Rehabilitadoras, en colaboración con el equipo de Fisioterapeutas. Se trata de una escuela de educación terapéutica pionera en nuestro país para los pacientes con linfedema.

También se ha habilitado una plataforma de educación terapéutica online para estos pacientes: http://linfocare.telemedicina.isciii.es/

Además, está demostrado que el abordaje prospectivo de estos pacientes en Unidades de linfedema supone un beneficio y un gran ahorro socioeconómico. Con anterioridad, la evaluación de los pacientes con linfedema era confusa y, en un buen número de casos, sólo contribuían a generar confusión diagnóstica, cronificación de síntomas y retraso en el tratamiento.

Esta unidad se ajusta a las recomendaciones sobre la organización y modelos de clínicos y permite potenciar la actividad docente e investigadora.

Se realizan protocolos de actuación y derivación para pacientes con linfedema.

La creación de estas Unidades es un objetivo prioritario para la asistencia de alta calidad en linfedema.

El tratamiento de alta calidad en el linfedema no se concibe, hoy en día, en nuestro medio sin la implantación de estas unidades multidisciplinarias, por lo cual ha de ser un objetivo prioritario.

Dra. Carolina De Miguel Benadiba.

Coordinadora de la Unidad de Linfedema del Hospital Ramón y Cajal de Madrid

Coordinadora del Grupo de Trabajo de Linfedema de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física

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Después de una cirugía por cáncer de mama, ¿siempre aparece un linfedema?

No, no siempre aparece un linfedema, lo hace en aproximadamente el 30% de los casos y con mayor frecuencia durante los 2 primeros años después de la intervención. Sabemos que el sistema linfático no está funcionando correctamente porque ha sido agredido con la cirugía, la linfadenectomía axilar (extirpación de los ganglios axilares) o la radioterapia, pero puede que nunca aparezca el linfedema. El sobrepeso y la obesidad también pueden ser desencadenantes del linfedema secundario.

¿Se puede hacer prevención?

Sí, existen algunos estudios científicos en los que se ha observado que realizando un tratamiento de fisioterapia precoz durante el primer año después de la cirugía se reduce el riesgo de padecer linfedema.

¿En qué consiste esa prevención?

Torres y colaboradores en 2010 afirman que la fisioterapia precoz consistente en Drenaje Linfático Manual, tratamiento de las cicatrices, estiramientos, diferentes tipos de ejercicios para el hombro (pasivos y progresivamente activos, supervisados por un profesional cualificado) y un programa educativo de consejos, reduce la tasa de aparición del linfedema.

Después de la cirugía por cáncer de mama, ¿qué puedo hacer?

Bajo nuestro punto de vista tienes 2 opciones:

• Acudir a un fisioterapeuta experto en fisioterapia oncológica (no todos están formados en esta materia) o en linfedema. Te ayudará a mejorar rápidamente la movilidad del hombro, las cicatrices, el estado de la piel, la tensión, la respiración, el dolor y las sensaciones en el brazo. Te tratará las cicatrices y te dará todas las recomendaciones necesarias para prevenir el linfedema de forma individualizada.
• Acudir a un médico rehabilitador que te prescriba el tratamiento del linfedema o la prevención (normalmente en grupo).

¿Cuánto tiempo puede pasar desde la cirugía hasta que aparece un linfedema?

Como comentamos anteriormente, lo más común es que aparezca entre uno y dos años después de la cirugía, pero puede aparecer en cualquier momento de la vida, incluso 10 años después. O no aparecer nunca.

En algunas ocasiones existe un edema postquirúrgico que se puede resolver con un tratamiento precoz y excelentes resultados ya que se consigue acelerar el proceso y disminuir las molestias (fisioterapia especializada).

¿El linfedema aparece bruscamente? ¿Cuáles son los primeros síntomas?

El brazo no se “inflama” de la noche a la mañana. Lo más habitual es que notes pesadez en brazo, alguna zona más dura, quizás se te hinche la mano un poco y después desaparezca, o sientas incomodidad, o que se te marca el reloj, las pulseras, los anillos, la ropa… Este es el momento de acudir a un fisioterapeuta especializado en Terapia Linfática para comenzar un tratamiento.

¿Es suficiente con poner el brazo en alto?

En los primeros estadios el poner el brazo ligeramente en alto puede ayudar (pero no es el tratamiento). Cuando el linfedema está más avanzado y está duro, la posición de declive no lo mejora y precisa de más cuidados.

Si aparece un linfedema, ¿es para siempre?

El linfedema es un problema crónico. El sistema linfático está lesionado y no podemos poner los ganglios que faltan. Pero con un buen tratamiento (y si es de forma precoz, mejor) se puede conseguir que no exista una diferencia de volumen entre los miembros y que prácticamente pase desapercibido.

Tengo un linfedema en el brazo desde hace tiempo. Realizo periódicamente tratamientos con drenaje linfático manual, el brazo está blando pero el volumen no se reduce.

Para que un tratamiento sea correcto y se reduzca el volumen, es imprescindible realizar vendajes compresivos adaptados a su linfedema y llevar además una prenda de compresión posteriormente. Además, para que pierda volumen, el tratamiento debe ser intensivo (varios días seguidos, entre 1 y 4 semanas aproximadamente). Y después, tratamiento de mantenimiento individualizado con prenda de compresión a la medida. Se pueden hacer varios intensivos con el fin de normalizar la extremidad.

¿Me tendré que vendar siempre o llevar un manguito de compresión?

No, si haces un tratamiento precoz.  En muchas ocasiones se consigue disminuir el volumen del linfedema y solo tendrás que utilizar el manguito en determinadas ocasiones. Pero si el linfedema está en estadios avanzados seguramente necesitarás una manga de compresión (con o sin guante) y vendajes que deberás utilizar casi siempre. Por eso un tratamiento precoz es imprescindible.

¿Puedo hacer ejercicio / deporte?

Si has hecho deporte antes de la enfermedad, tu fisioterapeuta te aconsejará la mejor forma de ir trabajando tu reacondicionamiento para poder volver a entrenar y volver a hacer tu vida normal.

Hacer ejercicio físico no solo no está prohibido, sino que es seguro y recomendable, con linfedema o en riesgo de desarrollarlo. Existe mucha evidencia científica sobre los beneficios del ejercicio y el cáncer y sobre el ejercicio y el linfedema. Además, mejorará tu calidad de vida y tu funcionalidad.

¿Puedo coger peso?

No debes hacer un sobreesfuerzo con el brazo afectado, pero sí intentar hacer una vida normal. El brazo hay que utilizarlo, una buena musculatura es una válvula de seguridad contra el linfedema. Hay que ser progresivo e ir consiguiendo que el brazo vaya soportando cada día más esfuerzos, que se vaya fortaleciendo.  Para ello, hay que hacer ejercicios debidamente pautados por tu fisioterapeuta, ajustados en grados de movimiento, repeticiones y pesos en función de los síntomas y controlando (sobre todo al inicio) que no aumente el volumen. En las fases iniciales se hacen sobre todo ejercicios/movimientos para la movilidad y a medida que progresa el paciente, se introducen pesos. Hay muchos estudios que respaldan estas afirmaciones, no hay que tener miedo, hay que ser cauto y hacerlo de manera adecuada.   

¿Por qué si tengo la misma rutina hay días que el linfedema está mejor y otros peor?

Quizás te parezca que has hecho las mismas cosas, pero puede que hayas descansado peor, estés más estresada o hayas comido peor o tomado algo de alcohol. El sistema linfático ayuda a mantener un equilibrio dinámico en los tejidos y es muy sensible a los pequeños cambios.

¿Por qué tengo que hacer un tratamiento con vendajes y no es suficiente con un manguito?

El manguito de compresión mantiene los resultados obtenidos, pero para reducir el volumen necesitamos vendajes adaptados cada día a la reducción de volumen que se va consiguiendo o prendas autoajustables (con velcros, cordones…). Son especialmente importantes después del drenaje linfático. Además, hay que cuidar la piel e hidratarla diariamente y realizar los ejercicios pautados en función de la fase de recuperación.

¿Todos los tratamientos para el linfedema son iguales?

No, hay que valorar a cada paciente. Cada linfedema y cada paciente es diferente. El tipo de linfedema, el origen, la consistencia, la presencia o no de fibrosis, el tiempo de evolución y su distribución serán determinantes a la hora de proponer una pauta de tratamiento.

Después de la operación del cáncer de mama ¿puedo tener el brazo sin ningún problema, pero en cambio, tener la mama siempre inflamada?, ¿se puede tratar?

Sí.  El linfedema suele desarrollarse en el brazo, pero también puede aparecer en la mama, en el tórax o alrededor de la axila ya que estos tejidos también drenan a la región axilar dónde le han extirpado los ganglios. Para tratar la mama “inflamada”, se aplica un tratamiento con Fisioterapia Descongestiva Compleja y se utiliza un vendaje especial para controlar el volumen del linfedema, junto con el Drenaje Linfático y ejercicios respiratorios. La hidratación de la piel y el trabajo sobre las cicatrices también ayuda mucho.

Esperamos haber resuelto alguna de vuestras dudas, pero seguimos estando aquí para acompañaros en todo momento. 

Paloma Domingo y Ángela Río.

Fisioterapeutas especializadas en linfedema.

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Los responsables de presentar el Documento fueron la Dra. Emilce Insua (Responsable del área de lipedema de AEL) y los doctores Maya Gracia y Justo Alcolea representantes de la SEME e integrantes del Grupo de trabajo. Como moderadora actuó la Dra. Mª Carmen López-Marín (representante del Comité Local de la Sociedad Española de Medicina Estética).

Para realizar este Documento, dada la falta de unificación de criterios y la controversia a nivel nacional e internacional que rodea al lipedema, desde la Asociación Española de Linfedema y Lipedema (AEL) se convocó a un grupo multidisciplinar de trabajo formado por profesionales sanitarios de distintas disciplinas implicadas en el diagnóstico y tratamiento de este trastorno. Su objetivo era dar respuesta a muchas preguntas con la evidencia documental y experiencia clínica que existe hasta el momento.

Como sabéis, entre los objetivos de AEL está proveer de información científica de calidad a profesionales que trabajan diariamente con patología linfática, lipedema y patología veno-linfática. Teniendo siempre como fin poder ayudar a los pacientes ofreciéndoles los tratamientos más adecuados.

Las sociedades científicas invitadas fueron: el Capítulo Español de Flebología y Linfología (CEFyL) de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular, la Sociedad Española de Medicina Estética (SEME), la Sociedad Española de Cirugía Plástica Reparadora y Estética (SECPRE), la Sociedad Española de Dietética y Ciencias de la Alimentación (SEDCA) y médicos especialistas en Medicina Física y Rehabilitación miembros de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF).

 El documento de consenso en lipedema surge de la necesidad de dar a conocer a los médicos una entidad clínica de carácter crónico, mal conocida e infradiagnosticada, que se caracteriza por una alteración de la distribución del tejido graso propia del sexo femenino, con especial afectación de los miembros inferiores. Debido a su mal conocimiento el lipedema es infradiagnosticado y con frecuencia se confunde con el linfedema, las lipodistrofias o la obesidad.

Este documento contiene varios capítulos dedicados a la definición y fisiopatología del lipedema, a los métodos diagnósticos, al diagnóstico diferencial, a la clasificación y a su tratamiento con medios físicos, farmacológicos y quirúrgicos. Esperamos que sirva para ayudar a las personas con lipedema y a los profesionales que están en contacto con ellas.

Sin embargo, queda mucho por aprender sobre la etiopatogenia del lipedema, su diagnóstico y tratamiento, por lo que se debe seguir investigando y completando la información con estudios epidemiológicos de incidencia y prevalencia, siempre desde un abordaje interdisciplinar.

Dra. Emilce Insua

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