Los factores de riesgo más importantes para que aparezca el linfedema son:

1. La cirugía. Cuanto más grande y agresiva, más probabilidad de desarrollarlo   
2. Los ganglios extirpados (linfadenectomía). A más ganglios, más riesgo
3. La radioterapia
4. Algunos tipos de quimioterapia
5. Haber tenido complicaciones postoperatorias 
6. El sobrepeso u obesidad

Se sabe que puede aparecer linfedema en cualquier parte del cuerpo. Si el paciente ha tenido cáncer   de mama, lo habitual es que el linfedema aparezca en el brazo o en el tórax. Si ha tenido cáncer ginecológico puede aparecer en las piernas y/o en la zona genital. Lo mismo tras neoplasias urológicas (vejiga, próstata). En los melanomas, si la cirugía ha sido en la espalda, allí donde se haya intervenido puede aparecer el linfedema. Si el paciente ha padecido un cáncer de cabeza y cuello, pues podrá darse en la cabeza o en el cuello, mandíbula, cara… Todo dependerá de los factores nombrados (1 a 6). Se recomienda identificación precoz del linfedema subclínico, es decir, antes de que se manifieste, antes de que se vea.

¿Qué dice la ciencia sobre la prevención?

Que lo más alentador es el ejercicio. Hay que hacer ejercicio físico (aeróbico y de fuerza) para mejorar:

– los efectos secundarios del tratamiento, la fatiga, el dolor, la sarcopenia, etc.  

– la supervivencia

– la prevención del linfedema 

No engordar o si sobran algunos kilos, perderlos. El sobrepeso hace que sea más fácil que aparezca el linfedema, la obesidad triplica el riesgo. 

Hacer fisioterapia precoz para tratar las cicatrices, la postura, el dolor, el movimiento articular, la fuerza, los cordones axilares y con ello, además, prevenir el linfedema. Educar con toda información disponible al paciente y enseñar automasaje.

En los casos de más riesgo de que aparezca el linfedema se puede prescribir una prenda de compresión preventiva, “suave”, “cómoda” y adaptada de manera individual (vendajes o mangas o medias), previa valoración por el fisio o el médico. 

Si persiste el linfedema iniciar la Terapia Descongestiva Compleja (TDC).

Escrito por:

Ángela Río. PT- MSc-PhD. Fisioterapeuta RED AEL.

Especializada en Linfedema y Fisioterapia Oncológica 

Davies C, Levenhagen K, Ryans K, Perdomo M, Gilchrist L. Interventions for Breast Cancer-Related Lymphedema: Clinical Practice Guideline From the Academy of Oncologic Physical Therapy of APTA. (2020). Physical Therapy.100(7):1163-1179.

Gillespie et al. (2018). Breast cancer-related lymphedema: risk factors, precautionary measures, and treatments. Gland surgery, 7(4), 379

Hasenoehrl T, Palma S, Ramazanova D, et al. (2020). Resistance exercise and breast cancer-related lymphedema-a systematic review update and meta-analysis. Support Care Cancer. 28(8):3593-3603. 

Lacomba, M. T., Sánchez, M. J. Y., Goñi, Á. Z., Merino, D. P., del Moral, O. M., Téllez, E. C., & Mogollón, E. M. (2010). Effectiveness of early physiotherapy to prevent lymphoedema after surgery for breast cancer: randomised, single blinded, clinical trial. Bmj, 340, b5396.

Zhu et al. (2014) Systemic analysis on risk factors for breast cancer related lymphedema. Asian Pac J Cancer Prev, 15(16), 6535-41.

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Si nos centramos en los pacientes con linfedema adquirido o secundario a procesos oncológicos, como pacientes de cánceres de mama, cérvix, ovario, vejiga, próstata, melanomas, sarcomas… con más razón aún deben realizar actividad física y ejercicio con mayor asiduidad, hayan desarrollado o no linfedema. La evidencia científica afirma que el aumento tanto del peso como de la grasa corporal, se asocian con la recurrencia del cáncer. Este dato es de máxima importancia, por ello, la actividad física y el ejercicio regulares deben ser una prioridad en sus vidas. Y no solo por eso…

¿Por qué es tan importante la actividad física y el ejercicio? ¿Por qué tenemos que movernos?

Porque se generan efectos beneficiosos como:

•  la disminución del peso corporal y la tasa de grasa corporal, 
• cambios hormonales relacionados con la sexualidad y factores metabólicos, 
• reducción del estrés oxidativo, de la inflamación sistémica,
•  se activa y refuerza el sistema inmunológico, etc

Y estos efectos fisiológicos son muy importantes para cualquier persona, pero más aún si cabe, para pacientes con cáncer o supervivientes. Además, el ejercicio es beneficioso en pacientes con linfedema porque mejora la efectividad de las bombas musculares y, en consecuencia, esto estimula el transporte linfático. Una extremidad con linfedema sin fuerza, es un factor de riesgo para el desarrollo de problemas funcionales en las actividades de la vida diaria. 

Un estudio publicado en noviembre de 2020 compara 2 grupos: un grupo control de mujeres sin patología y un grupo experimental de mujeres con linfedema secundario a cáncer de mama (ambos grupos con características sociodemográficas similares). Este estudio afirma que las barreras más frecuentes para practicar ejercicio en el grupo experimental fueron la fatiga, tener otras responsabilidades, las condiciones climáticas, el dolor y el linfedema.

En general los pacientes prefieren participar en un programa de ejercicio estructurado, supervisado y de intensidad moderada dirigido por profesionales sanitarios, a ser posible en sus instalaciones (clínica o centro deportivo). Lo que más les gusta y suelen hacer es caminar o trotar. Pero es muy importante, además de esto (ejercicio aeróbico-cardiovascular), realizar ejercicio de fuerza. Desde nuestro punto de vista, si esto es lo que más ayuda al paciente o lo que prefiere, es lo que se le debería ofrecer para mejorar la adherencia al ejercicio y obtener sus beneficios.

A pesar de los avances de los últimos años en la investigación sobre el ejercicio, y sobre el ejercicio en relación con el linfedema, el mito de no realizar ejercicio sigue muy arraigado en la población. Y eso es un concepto erróneo que debe modificarse. El ejercicio bien estructurado, programado, progresivo y supervisado por un fisioterapeuta especializado es beneficioso, seguro y recomendable para los pacientes con linfedema (sobre todo los estudios realizados son en linfedema relacionado con cáncer de mama. En la práctica clínica, los pacientes con primarios o secundarios de otro tipo, también mejoran). Se pueden / deben realizar ejercicios aeróbicos moderados o intensos, ejercicios de fuerza con gomas, pesas, con cargas progresivas sin riesgo de empeorar o facilitar la aparición del linfedema. Pero deben ser dirigidos y supervisados por un fisioterapeuta especializado. También es muy recomendable el ejercicio en el agua.

Es necesario informar adecuadamente al paciente y que no reciba informaciones contradictorias, y eso es tarea de comunicación entre el equipo multidisciplinar. Así se lograría disminuir la kinesiofobia (miedo al movimiento) y la preocupación por empeorar su patología con el ejercicio de fuerza, entre otros problemas. El ejercicio es beneficioso y recomendable, ayuda a la funcionalidad y al transporte de la linfa gracias a la bomba muscular y previene otros problemas. 

Para el tratamiento del linfedema, no solo es necesaria la terapia descongestiva (TDC) con drenaje linfático, prendas de compresión, cuidados higiénico-dietéticos y ejercicios miolinfocinéticos… para disminuir el volumen, es necesario ganar funcionalidad y autonomía y para ello, es preciso trabajar la fuerza. 

Recomendaciones de la OMS

Según la Organización Mundial de Salud (OMS), en sus guías actualizadas en noviembre 2020, las recomendaciones sobre la actividad física para los supervivientes de cáncer son:

• Acumular a lo largo de la semana un mínimo de entre 150 y 300 minutos de actividad física aeróbica de intensidad moderada, o de 75 y 150 minutos de actividad física aeróbica de intensidad vigorosa.
• Además de entrenamiento equilibrio y de fuerza de intensidad moderada o más elevada 3 o más días a la semana para mejorar su capacidad funcional y evitar caídas.

¡¡¡Mira si es importante moverse!!!

Si quieres saber más, lee el post de ACTUALIZACIONES DE LA GUÍA DE LA OMS SOBRE ACTIVIDAD FÍSICA Y HÁBITOS SEDENTARIOS

Escrito por: Dra. Ángela Río

Fisioterapeuta RED AEL. Especializada en Linfedema y Fisioterapia Oncológica.

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Según la Organización Mundial de Salud (OMS), en sus guías actualizadas en noviembre 2020, las recomendaciones sobre la actividad física para los supervivientes de cáncer son: 

• Acumular a lo largo de la semana un mínimo de entre 150 y 300 minutos de actividad física aeróbica de intensidad moderada, o de 75 y 150 minutos de actividad física aeróbica de intensidad vigorosa. 
• Entrenamiento de equilibrio y de fuerza de intensidad moderada o más elevada 3 o más días a la semana para mejorar su capacidad funcional y evitar caídas. 

Es decir, un poco más de lo que hasta ahora se recomendaba.

Por tanto, no solo es importante moverse lo máximo posible para pacientes, sino para cualquier persona. Y cada movimiento cuenta. Moverse regularmente previene enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2, varios tipos de cáncer, ayuda a mantener una buena salud mental, ayuda en estado de depresión y ansiedad, te ayuda a mantener un peso saludable y contribuye al bienestar general.

El objetivo es limitar el tiempo de actividades sedentarias, y cambiarlo por moverse (cualquier actividad física es mejor que no hacer nada. Intenta subir por las escaleras en vez de coger el ascensor, ir a los recados andando en vez en coche, … lo que mejor se adapte a cada persona).

Estos son los mensajes principales de la OMS:

1. La actividad física es buena para el corazón, el cuerpo y la mente.
2. Cualquier cantidad de actividad física es mejor que ninguna, y cuanta más, mejor. 
3. Toda actividad física cuenta. 
4. El fortalecimiento muscular beneficia a todas las personas. 
5. Demasiado sedentarismo puede ser malsano.
6. Todas las personas pueden beneficiarse de incrementar la actividad física y reducir los hábitos sedentarios.

¡El ejercicio es actualmente la polipíldora más poderosa que tenemos a nuestro alcance! Para cualquier persona, sana o con problemas de salud. Igual que un paciente diagnosticado de cáncer, cuyo tratamiento recomendado es la quimioterapia, no se plantea no recibirla; no deberíamos plantearnos nunca, la duda de si hoy hacemos ejercicio o no lo hacemos. Y más aún, si se sabe a ciencia cierta, que el ejercicio protege de recidivas o recaídas en pacientes oncológicos, que aumenta la supervivencia, disminuye los efectos secundarios de los tratamientos y mejora la calidad de vida. 

El documento de la OMS concluye con esta frase: «seamos activos, todos, en todos los lugares, todos los días.» 

Si quieres ver la guía completa puedes descargarla en: https://www.who.int/es/publications/i/item/9789240014886 o nuestra área de socios.

Escrito por: Dra. Ángela Río
Fisioterapeuta RED AEL. Especializada en Linfedema y Fisioterapia Oncológica

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  Todas las mesas y ponencias fueron muy interesantes, pero ya que no podemos contaros todo el trabajo intenso de dos días, os hablaremos de alguna de ellas.

     No solo se trataron cuestiones estrictamente médicas, sino también algo que creemos  igual de importante, el “impacto psicosocial del LINFEDEMA” y cómo cuantificarlo.  En mayor o menor medida el linfedema afecta a la imagen corporal, crea problemas de autoestima, en ocasiones aislamiento socio-familiar, problemas de pareja, alteraciones sexuales, hipervigilancia física obsesiva, miedo, tristeza, soledad… Consideramos muy importante que en un foro sanitario se aborden estas facetas, ya que hay considerar al paciente como un todo, un ser biopsicosocial.

     Comenzó la jornada con generalidades y la Dra. Pilar Crespo,  rehabilitadora del Hospital Gregorio Marañón, nos sugiere que los pacientes que tengan un primer episodio de erisipela en los miembros inferiores sea estudiado para descartar que estén en un estadio “cero” de linfedema primario, según la clasificación de la Sociedad Internacional de Linfología (ISL). De esta forma se podría evitar una progresión hacia estadios más evolucionados en los que la calidad de vida del paciente esté más comprometida.

     La Dra. Belén Alonso, también rehabilitadora y que pertenece a la Unidad de mama del Hospital Ramón y Cajal,  se pregunta si el linfedema es siempre progresivo e irreversible, como dice su definición, y nos cuenta su experiencia con pacientes de linfedema de miembro superior. Estos pacientes tuvieron un linfedema en los primeros estadios, se les trató de forma precoz y en este momento están en un estadio CERO sin manga de compresión. Están estables y sin linfedema. En este sentido nuestra experiencia es la misma. Es una buena noticia, no todas las pacientes podrán llegar a este estado, pero si hacemos tratamientos precoces, cada vez pueden ser más.

      De la Mesa de Diagnóstico destacamos la ponencia de la  Dra. Patricia Oliván, que nos llama la atención sobre la realización de las linfoganmagrafias y su interpretación. Si la inyección no ha sido subdermica, puede que la captación se realice a través del sistema venoso, dando imágenes que pueden llevar a un diagnostico erróneo. En esta misma mesa, la Dra. Carolina de Miguel presentó un trabajo sobre cómo diagnosticar de forma no invasiva el linfedema mediante una ecografía. También nos habló de categorizar la severidad del linfedema en los estadíos que marca la Sociedad Internacional de Linfologia, lo que también nos permitiría monitorizar la repuesta al tratamiento. También la Dra. de Miguel apuntó y recordó que en la valoración del riesgo para que se desarrolle un linfedema no solo debemos tener en cuenta el número de ganglios extirpados,  sino el daño tisular que ha sufrido la paciente.

     Respecto al tratamiento, en la Mesa sobre Prevención y Tratamiento, la comunidad científica recomienda la Terapia Física Descongestiva Compleja siguiendo las directrices de la Sociedad Internacional de Linfología. Si hablamos de la utilización de prendas de compresión,  como prevención del linfedema, la Dra. Mª Torralba nos dice que no hay evidencia científica entre utilizarlas o no, ni en la prevención, ni en la gravedad del linfedema después de una linfadectomía. Si hablamos del ejercicio, cada día hay más estudios sobre su beneficio de forma global. Pero ya hay  trabajos en los que se demuestra que el ejercicio con carga moderada/ alta produce mejores resultados en fuerza, adaptaciones morfologícas, función física y calidad de vida, comparados con el ejercicio de baja carga. Todo ello dirigirido por fisioterapeutas expertos que adapten de forma individual el ejercicio, ya que el ejercicio no aumenta el riesgo de linfedema, es beneficio para los pacientes, y tanto el ejercicio aeróbico como el de resistencia pueden ser seguros y beneficios para el linfedema.

     En la Mesa sobre Linfedemas Especiales el Dr. José Muñoz, en su ponencia sobre el linfedema maligno, nos dio una pauta que es importante tener en cuenta para los fisioterapeutas que tratan a pacientes oncológicos: el 25% de las recidivas se diagnostican por algunas alteraciones del linfedema. La Dra. Salinas nos habló del edema de la mama: afecta a entre un 50% y un 80% de las pacientes y su incidencia aumenta cuando la paciente tiene sobrepeso. También en esta mesa, la Dra. Vicenta Pujol nos habló del linfedema en niño y nuestra compañera y colaboradora de AEL presentó un trabajo sobre el tratamiento que realiza con los niños con linfedema en el Hospital Virgen del Rocío. Su labor es encomiable, ya que si ya es difícil tratar un linfema, trabajar con bebes y niños y hacer adaptaciones de los vendajes resulta aún más complicado. Los tratamientos son complejos y la implicación de la familia en el tratamiento es fundamental para conseguir buenos resultados en esta patología crónica.

   El Dr. Masià, en la Mesa dedicada al Tratamiento Quirúrgico, nos habló del algoritmo en la cirguía reconstructiva de linfedema, ya que se deben seleccionar muy bien a los pacientes para no sea un fracaso. La Dra. África Duque presentó una técnica realizada con tubos de silicona, con muy pocos casos y de momento con no muy buenos resultados. Tambíen en esta mesa la Dra. Pilar Crespo presentó el protocolo de trabajo de su hospital tras cirugía del linfedema. Nos llamó la atención que, si bien realizan vendajes compresivos, no dejan realizar tratamientos manuales porque se desliza la piel, “se realizan maniobras tangenciales”. En este punto hicimos una intervención, ya que si bien casi todos los métodos producen un estiramiento de la piel, la Terapia de compresión intermitente del Método Godoy no lo hace y se puede con seguridad implementar el Drenaje Linfático Manual más precozmente.

    En la discusión de la Mesa de Lipedema intervinimos para contar al público asistente la existencia del “Documento de consenso del lipedema”. Gracias a la convocatoria de AEL, se reunieron distintas sociedades científicas para llegar a redactar este documento https://aelinfedema.org/lipedema/ , que es de libre disposición.

    Otras cuestiones novedosas son “la terapia celular aplicada al linfedema”, presentada por la Dra. Cristina Puigdellivol. Sigue siendo una terapia cuyos resultados todavía no son evaluables y hay que hacer estudios a más largo plazo. La Dra. Reina nos habló de las úlceras venosas y de la incidencia de la patología venosa en la población, que es de entre un 70% y un 80%, de cómo abordar los tratamientos y de la terapia de compresión.

   Quedan muchas ponencias sin nombrar que trataremos más adelante. Desde AEL os seguiremos informando de todas las novedades que surjan entorno al linfedema y lipedema.

Paloma Domingo

Vicepresidenta de AEL

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Todos los inicios de año están plagados de “buenos deseos” y entre los habituales pedidos está el de TENER SALUD… Desde AEL queremos destacar la importancia de la prevención cumpliendo con estos objetivos:

• No fumar
• No beber alcohol
• Mantener un peso saludable y
• Realizar actividad física

Estos cambios deben ser mantenidos en el tiempo para que sus beneficios sobre la salud se manifiesten y que no se queden en “buenos deseos”.  Además, deben ser transmitidos desde la infancia, ya que son cada vez más conocidos los efectos deletéreos del tabaco y del alcohol en la salud de los jóvenes.

Los cambios favorables relacionados con la dieta y hábitos saludables no son inmediatos, por lo que la práctica de estos buenos hábitos debe ser parte de nuestra rutina diaria.

Alrededor de un tercio de todos los casos de cáncer podrían prevenirse evitando factores de riesgo como el tabaco, el consumo abusivo de alcohol, la dieta poco saludable y la inactividad física. Los programas de vacunación y chequeos preventivos en grupos de riesgo también son intervenciones efectivas, ya que muchos cánceres tienen una probabilidad de curación elevada si se detectan temprano y se tratan adecuadamente.

EL TABAQUISMO SIGUE SIENDO LA PRIMERA CAUSA DE MORTALIDAD EN ESTADOS UNIDOS 

Las medidas de erradicación del consumo de tabaco pueden evitar que millones de personas enfermen y mueran por enfermedades relacionadas con este producto. El tabaco, además,  influye negativamente sobre el medio ambiente.

Los residuos de tabaco contienen más de 7.000 sustancias químicas tóxicas que envenenan el medio ambiente, algunas de ellas cancerígenas para el ser humano. En el humo de tabaco se liberan miles de toneladas de productos cancerígenos, sustancias tóxicas y gases de efecto invernadero. Los residuos de los productos de tabaco son el tipo de basura más numeroso. 

Cerca de 10.000 millones de los 15.000 millones de cigarrillos vendidos diariamente en el mundo se desechan al medio ambiente. Las colillas de cigarrillo representan entre el 30% y el 40% de los objetos recogidos en las actividades de limpieza costera y urbana.

Varios estudios indican que en algunos hogares de países con ingresos bajos, más del 10% de los ingresos se gasta en comprar productos de tabaco, un dinero que no se destina a alimentos, educación y atención sanitaria.

Cada año, más de 7 millones de personas fallecen como consecuencia de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco, siendo una de las principales causas evitables de enfermedad. Mientras que el tabaquismo activo y pasivo sigue siendo la causa más frecuente de cáncer y de muerte por cáncer. El incremento del tabaquismo en la mujer ha incrementado la incidencia de cáncer de pulmón en el sexo femenino mientras que se ha estabilizado la progresión del cáncer de pulmón en el hombre. 

EL PESO CORPORAL EXCESIVO ES LA SEGUNDA CAUSA MÁS FRECUENTE Y MODIFICABLE DE CÁNCER

Alrededor de 7,8% de los casos de cáncer en el año 2014 se atribuyó a adiposidad corporal excesiva. Ocupa el segundo lugar, sólo después del tabaquismo. Los nuevos casos de cáncer tuvieron un porcentaje superior en mujeres que en hombres. Tumores como cáncer cervicouterino, cánceres de vesícula biliar, hígado, riñón, renales y adenocarcinomas esofágicos, se atribuyeron a la adiposidad corporal excesiva.

 EL ALCOHOL ES EL TERCER FACTOR DE RIESGO MODIFICABLE MÁS IMPORTANTE

El alcohol no es parte de una dieta saludable, pero en muchas culturas las celebraciones de Año Nuevo están asociadas con el consumo excesivo de alcohol. La OMS aconseja que no hay un nivel seguro de consumo de alcohol; y para muchas personas, incluso los niveles bajos de consumo de alcohol pueden estar asocios con riesgos significativos para la salud.

Recuerde, menos consumo de alcohol siempre es mejor para la salud y está perfectamente bien no beber alcohol. Especialmente NO debe beber alcohol si está: embarazada o amamantando; conduciendo, operando maquinaria o emprendiendo otras actividades que impliquen riesgos relacionados; tampoco si está tomando medicamentos que interactúan directamente con el alcohol; o tiene dificultades para controlar la bebida.

LA ACTIVIDAD FÍSICA DESEMPEÑA UN PAPEL IMPORTANTE EN LA PREVENCIÓN DE LA OBESIDAD Y DEBE PREVENIRSE EL SEDENTARISMO DESDE LA INFANCIA

Para contrarrestar el impacto del aporte calórico excesivo son necesarios niveles muy altos de ejercicio. Por consiguiente, los esfuerzos preventivos basados solo en la actividad física no son suficientes si además no se reduce el consumo de alimentos con alto contenido calórico. Para la prescripción de la actividad física es imprescindible conocer los niveles de energía que se consumen. Además, la indicación debe ser personalizada ya que el equilibrio energético depende del peso, la edad y las características de cada individuo.

El principal mensaje es evitar el sedentarismo, ya que actividades físicas básicas como caminar 30 a 40 minutos por día se relacionan con mejoría de los factores de riesgo de enfermedad que presentan las personas sedentarias. Esto es especialmente importante en niños y adolescentes, donde el entretenimiento electrónico reemplaza cada vez más a la actividad física recreativa. El tiempo que los niños pasan frente a una pantalla es de 3 o más horas al día, lo cual, además del sedentarismo, incrementa el riesgo de consumir mayor cantidad de alimentos y de estar expuestos a la publicidad de estos.

Es fundamental determinar los factores que impulsan la epidemia de la obesidad para sustentar y elaborar políticas de prevención que controlen lo que hoy se denomina “ambiente obesogénico”. Pero también establecer acciones individuales para responsabilizarnos por nuestra propia salud y la de los seres que nos rodean, especialmente niños y adolescentes.

Los principales objetivos de prevención deben establecerse en la infancia, donde la lactancia materna puede reducir la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en cerca de 10%. Además, puede ayudar a las madres a perder peso con mayor rapidez después del embarazo. En segundo lugar, cuanto más temprana es la edad a la que una persona adquiere sobrepeso o se convierte en obesa, mayor es el riesgo que tiene de seguir teniendo sobrepeso o de tornarse obesa al avanzar la edad. En tercer lugar, la obesidad tiene consecuencias adversas para la salud en las fases iniciales de la vida, dado que aumenta el riesgo de padecer asma, diabetes y enfermedades cardiovasculares. Estas patologías, a su vez, afectan al crecimiento y el desarrollo psicosocial durante la adolescencia y, con el tiempo, comprometen la calidad de vida y la longevidad. En cuarto lugar, como los hábitos alimentarios se adquieren en la niñez, la promoción y el consumo en los niños de productos de alto contenido calórico y bajo valor nutricional, como bebidas azucaradas y comida rápida, interfieren con la formación de hábitos alimentarios saludables. Por último, los periodos prolongados frente al televisor sin control parental, hacen que los niños reciban promociones y publicidad de alimentos y bebidas de bajo valor nutricional que se asocian con mayor riesgo de sobrepeso y obesidad en la niñez.

Dra. Insua Nipoti

Coordinadora del Área de lipedema de AEL

Dra. en Medicina y cirugía

Coordinadora y Docente del Máster y Experto en Calidad de vida y cuidados estéticos del paciente oncológico de la Universidad de Alcalá

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Durante la ILF, varias fueron las conferencias desde una perspectiva de iniciativas educacionales. Queremos destacar el trabajo que está llevando a cabo la Lymphoedema Network Wales (Karen Morgan, Melanie Thomas), con la creación de un módulo ELearning cuyo objetivo es mejorar el conocimiento sobre el linfedema y el edema crónico (que podría ser fácilmente traducido para su uso en otros países). La misma organización ha desarrollado un protocolo de abordaje del edema crónico “wet leg” (linforrea) y un vídeo educacional para dar soporte a su implementación.

Cabe destacar algunas de las intervenciones sobre el rol del ejercicio en el manejo del linfedema. Margareth McNeeley habló de Ejercicio de resistencia progresiva descongestivo (ejercicio de resistencia + uso de la prenda de compresión + secuencia de ejercicios descongestivos), remarcando la fuerte evidencia que apoya los beneficios del ejercicio en los supervivientes de cáncer.

J.P. Belgrado presentó un estudio sobre el efecto del Nordic Walking en pacientes con linfedema secundario de cáncer de mama. Su estudio pretende verificar si el volumen del brazo se modifica con esta práctica, concluyendo que no aumenta el volumen y, si se combina con un vendaje multicapas, reduce significativamente el volumen (el estudio todavía está en progreso). Jane Armer, de la universidad de Missouri, presentó los resultados de un estudio que comparaba un programa de prevención y educación de linfedema más ejercicio con otro sólo con educación en pacientes con linfadenectomia. La conclusión a la que se llegó fue que el primer grupo recuperaba el ROM de ambas extremidades superiores antes que el grupo que no practicaba ejercicios.

Las ponencias dedicadas al linfedema en el paciente oncológico se centraron principalmente en el cáncer de mama. Se explicó la posibilidad de enfriar la piel a 10 grados centígrados antes del drenaje linfático manual consiguiendo, según las observaciones preliminares, una disminución del tejido fibrótico y una consistencia “más blanda” del edema. Por otra parte, un estudio muy interesante de Cestari, arrojó datos sobre el uso de la ecografía para el diagnóstico y para elegir la estrategia de tratamiento más adecuada en pacientes con linfedema en miembro superior. Estudian la morfología y vascularización de los ganglios de la zona, las características estructurales de los tejidos edematizados, etc… Obteniendo mucha información relevante y útil en el tratamiento. J.P. Belgrado, explicó la posibilidad de hacer una detección precoz del linfedema secundario en los tratamientos de cáncer a través de fluorescencia con infrarrojos (NIRFLI), imágenes que se obtienen en ambos miembros, antes y después de la exéresis ganglionar. En resumen, las investigaciones relacionadas con el linfedema como secuela del cáncer, están orientadas a la detección precoz y la disminución inmediata de los síntomas para tratar de dar la mayor calidad de vida al paciente.

Otro de los temas importantes que se abordó en el ILF fue la relación entre la obesidad y el linfedema.

El Dr. Berstsch, doctor e investigador de la Foldiklinic, explicó la relación recíproca que existe entre la obesidad y el linfedema. En ambas se produce un aumento y proliferación del tejido adiposo. Esta hipertrofia adiposa aumenta la secreción de adipoquinas proinflamatorias, que acaban dañando los vasos linfáticos, disminuyendo la correcta función linfática y empeorando, en consecuencia, el linfedema. En la Foldiklinic se propone tratar a estos paciente con terapia física descongestiva(basada fundamentalmente en drenaje linfático y compresión), ejercicio y dieta personalizada a cada paciente.

El Dr, Mehrara, por su parte, recalcó también el vínculo tan estrecho que existe entre la obesidad y el sistema linfático: el sistema linfático regula la inflamación. La obesidad produce una disfunción del sistema linfático que favorece la acumulación de líquido en el espacio intersticial. Este exceso de fluido produce que se desencadenen una serie de procesos biológicos que favorecen la inflamación, la fibrosis y el mayor acúmulo de tejido adiposo, empeorando así el estado linfadematoso. Mehrara manifestó la necesidad de afrontar la obesidad para mejorar el linfedema. Los estudios realizados hasta ahora muestran que disminuyendo el índice de masa corporal (IMC) de los pacientes con obesidades mórbidas, el sistema y función linfática de estos pacientes mejora.

Este año, la conferencia del ILF dedicó una día y medio a sesiones sobre el lipedema. Se habló sobre el diagnóstico, tratamiento conservador y quirúrgico, se discutió sobre la progresión del lipedema… Algunos encuentran asociado a la obesidad el empeoramiento del lipedema, mientras que otros ponentes defienden que para que unas piernas alcancen un estadio 3, antes deben haber pasado el estadio 1 y 2.

Hubo opiniones encontradas respecto a la presencia de edema en el lipedema y el origen del dolor en el lipedema. Algunos ponentes destacaron que el dolor podría estar causado por la inflamación crónica que acompaña al lipedema. Se presentó el tratamiento en el agua según el método Tidhar y tratando a la persona de forma global.

ANUAL MEETING INTERNATIONAL COMPRESSION CLUB (ICC)

Como cada encuentro anual, la sesión de la ICC no defraudó. Presentaron las novedades en el campo de la compresión.

Se puso en tela de juicio la ley de LaPlace en mediciones in vitro, que no in vivo, así como también el término de linfedema. Debido a las alteraciones que se producen en los diferentes tejidos en el linfedema, comprobado con preparaciones histiológicas, proponen que el término más correcto sería: LINFO-FIBRO-ADIPO-EDEMA.

Se dieron a conocer nuevos dispositivos relacionados con la compresión, como un aparato diseñado por una empresa israelí que combina la compresión neumática intermitente en un vendaje.

Presentaron los resultados de un estudio en el que se combinaba un calcetín compresivo hasta por encima de los maléolos con un vendaje compresivo Lundatex®, consiguiendo mantener una presión 20mmHg.

Un aspecto importante de la compresión que se trató fue el uso de vendaje de compresión en la enfermedad oclusiva arterial para reducir el edema. Sí se puede vendar, pero hay que hacer un seguimiento diario y realizado por expertos, teniendo muy claro que se mejora el edema y el flujo arterial, pero no para mejorar la enfermedad arterial.

Por último, también se habló de la nueva fisiología a nivel de la microcirculación, gracias a la revisión de la hipótesis de Starling: todo tipo de edema es un linfedema.

Hermi García , Raquel Pérez, Yolanda Robledo, Reme Ruiz

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¿Existe un ejercicio específico para cuidar mi linfedema?

Sí, existe el ejercicio para el linfedema. Suele realizarse con la prenda de compresión y sus beneficios son:  

• Mejora la función linfática: ya que la contracción del músculo propulsa el líquido linfático por compresión directa de los vasos linfáticos.
• Mejorar el flujo linfático aumentando la frecuencia cardiaca y el pulso, e induciendo cambios en la presión torácica/abdominal a través de la respiración profunda.
• Mejora la movilidad de los tejidos blandos y de las articulaciones, reduciendo así cualquier posible impacto de la fibrosis en el flujo venoso y linfático.
• Aumenta la tasa de depuración o reabsorción de 3-6 veces.

Hasta ahora los ejercicios que se habían diseñado aseguraban los beneficios de la “bomba muscular”, pero no nos aseguraban la dirección del flujo linfático.

¿Hay algo que respete más el flujo de la linfa?

Sí, el método Aqua Lymphatic de D. Tidhar, que consiste en ejercicios realizados en una piscina a 30-33ºC y con ello consigue sumar a todos los beneficios del ejercicio, los propiamente dados por el medio acuático, gracias a los siguientes factores:  

• La presión hidrostática asegura que el flujo linfático sí que sea en el sentido adecuado (disto-proximal, hacia las axilas e ingles).
• La flotabilidad que mejora la calidad de movimiento de los linfedemas con fibrosis.
• Las turbulencias generadas con el movimiento, que son utilizadas para los automasajes.
• La propulsión de la linfa mediante las contracciones musculares, “bomba muscular”.  

Los objetivos que se buscan con la realización de este ejercicio son: realizar un ejercicio sin dolor, que sea una actividad en grupo, que el paciente se responsabilice de sus cuidados realizando un auto-tratamiento, ayudar al mantenimiento y al volumen del linfedema, mejorar la movilidad articular, la fuerza y la resistencia muscular y, en consecuencia, mejorar la calidad de vida.

Según estudios realizados por la autora, con las sesiones en piscina se consigue:

• Mejorar la adherencia al autocuidado, como el uso de las prendas de compresión, autodrenaje y ejercicios.
• Mejorar la calidad de vida: sobretodo en el aspecto emocional y socia
• Crear un clima y situación relajante: agua templada, música, ritmo lento de ejercicios…
• Recibir un feedback de los resultados del volumen de su edema mediante gráficas.
• Reducir a corto plazo el volumen del miembro pero sin medidas de compresión y ejercicios, aliviando los síntomas (aunque no se mantiene a largo plazo la reducción).

En un estudio piloto con 15 mujeres con linfedema moderado, que fueron seleccionadas de forma aleatoria, realizaron DLM, ejercicios de Casley- Smith y ALT (Aqua Lymphatic therapy). Todas las intervenciones fueron realizadas con un descanso de 2 semanas entre ellas para borrar sus efectos. Se toman medidas a los 10-30-60 minutos y a las 24horas y completan un cuestionario para ver con cual sienten más cambios.

Efectos del Aqua Limphatic Therapy en la calidad de vida de los pacientes

Desde mi experiencia, realizando una sesión por semana en el transcurso de 6 meses, puedo decir que hemos conseguido que a partir del tercer mes de ALT, se mantengan las medidas de volumen (comparado con el drenaje linfático quincenal de la fase de mantenimiento). Todas las pacientes usan su manguito con más ganas que antes de la ALT, pues ven que les es más útil, y refieren tener el brazo mucho más blando y menos sensación de pesadez.

Tania Sánchez Tornero. Fisioterapeuta ALT en Premium Madrid y colaboradora de AEL.

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Es importante que estos pacientes se mantengan en un peso corporal óptimo ya que la obesidad no ayuda ni a la disminución ni al mantenimiento del linfedema. Para conseguirlo, no solo se debe realizar una alimentación saludable sino que además hay que acompañarla de ejercicio físico adaptado a cada paciente de forma individual como rutina diaria. Esta combinación, junto al tratamiento periódico por un fisioterapeuta especializado supondrá una gran mejora en la calidad de vida de los pacientes.

Las siguientes pautas recogen los aspectos más importantes en cuanto al modelo nutricional que se debe seguir:

• Hidratarse correctamente. No por beber más agua, el linfedema aumenta su volumen.
• Ingerir numerosas frutas y vegetales. Éstas deben ser la base de la dieta. Las verduras y hortalizas han de prepararse sobre todo al vapor o poco cocinadas para que los nutrientes no pierdan sus propiedades nutricionales. La fruta, mejor entera que en zumos.
• Realizar una dieta pobre en sodio, es decir, evitar añadir sal en los alimentos. Una dieta saludable y variada aporta el sodio suficiente como para no necesitar un aporte extra (se puede controlar mediante analíticas para asegurarse de que los parámetros son los adecuados). Es útil añadir especias al cocinar para aumentar el sabor de los alimentos y así no tener la sensación de “soso”.
• Ingerir pocos hidratos de carbono y elegir siempre la variedad integral de los cereales, harinas, arroz, pan, etc. Así ayudaremos a que el nivel de glucosa en sangre se mantenga más estable y protegeremos la microflora intestinal. Esto disminuirá la permeabilidad intestinal y la inflamación sistémica. Además, evitaremos la aparición de otras patologías como la diabetes tipo II. Evitar el consumo de azúcar libre (azúcar de mesa) y edulcorantes (sobre todo fructosa).
• En cuanto a las grasas, actualmente sabemos que lo importante es el tipo de grasa y no si es saturada o insaturada  (las grasas saturadas son aquellas que no presentan dobles enlaces en su estructura y que son sólidas a temperatura ambiente), sino que lo importante es si la grasa proviene de un alimento saludable o no. Los alimentos como los frutos secos, el huevo, o los lácteos contienen grasas saturadas saludables, mientras que las carnes procesadas, la bollería industrial o los alimentos preparados, contienen grasas poco saludables, que sumado a la cantidad de azúcares que les añaden, los aditivos y otros tantos ingredientes de dudosa calidad, hacen que no sean nada recomendables en nuestra alimentación. En cualquier caso, hay que realizar un consumo moderado de grasas ya que una ingesta excesiva (sobre todo de cadena larga) puede doblar el volumen de quilo producido en el intestino y añadir una cantidad extra de fluido al sistema linfático. Evitar el consumo de grasas trans (presentes en bollería industrial, pizzas, snacks…).
• Reducir el consumo de carne roja, intentando que el aporte proteico de la dieta provenga sobre todo del pescado y la carne de ave. Estudios recientes demuestran, además, que la carne de vaca, cordero y cerdo poseen un azúcar perjudicial: lo que hace que sean «menos aptos para el consumo».
  
• Reducir el consumo de cafeína y alcohol.
• En algunos casos puede ser necesario el aporte de suplementos alimenticios, como puede ser el ácido omega 3, la arginina, o ciertas vitaminas, pero estos siempre deben de estar supervisados por un especialista.

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¡Feliz Navidad y nuestros mejores deseos para 2018!

Irene Del Olmo

Bioquímica. Fisioterapeuta. Socia de AEL

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Desde AEL queremos proponeros algunos consejos para compensar los excesos de estos días de fiestas.

Un consejo importante es no llegar a ninguna comida o reunión con hambre, de esta manera evitaremos lanzarnos a lo primero que haya. La Dra. Aranzadi, experta en nutrición, recomienda tener siempre un caldo vegetal en la nevera, y tomar una taza con limón antes de salir de casa, para tener el estómago lleno y calentito. A continuación os ofrecemos algunas recomendaciones que nos ayudarán a minimizar los efectos de las comidas copiosas que se avecinan.  

Una vez que estamos en la fiesta, ¿qué hacer ante un cocktail?

• Evitar los fritos, hojaldres o aperitivos muy grasos como el embutido.
  
• Intentar no mezclar muchos carbohidratos: por ejemplo tortilla de patata con pan, croquetas y empanada.
• Elegir siempre aquellos entrantes que contengan algún vegetal y alguna proteína ligera como pavo, lacón o atún. Por ejemplo, pimientos con atún, cogollos con ventresca, salmorejo con jamón, jamón con tomate, langostinos con piña, salmón con endibias, solomillo con ciruelas…
  
• Procurar quitar pan, mahonesa, mantequillas y salsas de composición incierta que seguro llevan queso, nata…
  
• Controlar las bebidas acompañantes. Elegir mejor vino tinto que cerveza, y mosto mejor que bebidas de cola. Sin querer las bebidas son muchas veces causa de ingerir calorías en exceso.
  

Respecto a los dulces, quizás lo más temido de las Navidades, dos consejos:

• Si se queda la bandeja de turrones ya cortados durante toda la navidad en la cocina, podemos consumir un pequeño trozo de turrón al día antes de cenar. De esta manera producimos una enzima (glucoquinasa), que nos quita el ansía de azúcar, y al final cenaremos menos.
• Intentar que nunca sean de postre. Si son polvorones o similar, que tienen harinas, para desayunar. El roscón tomarlo en el desayuno o la merienda.

El mejor consejo es no dejar de hacer ejercicio. Si no se puede ir al gimnasio o no disponemos del tiempo que tenemos los días habituales, caminar durante 30-40 minutos al día es la mejor manera de compensar los excesos y que el linfedema no se sienta “abandonado”. También es recomendable tratar de no estar mucho tiempo en la misma postura o de pie quietos, usar la prenda de compresión, beber agua abundante y no olvidarnos de los cuidados de la piel.

Texto: AEL con la colaboración de Dra. Marta Aranzadi

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Un gran número de estudios han contrastado los beneficios del ejercicio para los pacientes con cáncer, tanto a nivel físico, como psicológico. Su prescripción debe ser una terapia más, ya que ayuda a mejorar la calidad de vida de las personas enfermas así como sus interacciones sociales. Es beneficioso para la recuperación de los supervivientes de cáncer y reduce el deterioro en los pacientes paliativos (Hayes y cols., 2008).

¿Qué evidencia científica hay sobre el ejercicio y el linfedema? Las últimas investigaciones concluyen que se puede realizar ejercicio con resistencia, de forma controlada y con prendas de compresión, sin riesgo de aumentar el linfedema (Kwan y cols., 2012). También se han encontrado pruebas sobre los beneficios de la realización de ejercicios precoces para la movilización del hombro con resistencia progresiva bajo supervisión, sin que estos aumenten la incidencia del linfedema (Stuiver, 2015). Actualmente según las guías del American College of Sports Medicine, no existe ninguna contraindicación para realizar ejercicios de resistencia (de moderada a alta) en pacientes con linfedema secundario por cáncer de mama o en riesgo de padecerlo (Keilani y cols., 2016).

Por ello, desde AEL, basándonos en los estudios científicos, animamos a todos los pacientes con linfedema o en riesgo de padecerlo a que hagan ejercicio de manera regular, ya que es seguro y beneficioso. Siempre debe realizarse un entrenamiento progresivo, controlado y supervisado al inicio. Es preciso trabajar la fuerza y la parte aeróbica y por supuesto, debe acompañarse de estiramientos al finalizar.

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